社区糖尿病综合防治管理探讨

徐 缨(江苏省南京市模范西路社区卫生服务中心 210013)

糖尿病是由多种原因引起的以慢性血糖升高为特征的代谢紊乱。近年来，随着经济发展的加速，人们生活水平的提高，劳动强度的减轻及社会的老龄化，我国糖尿病的发病率呈逐年增加的趋势。2010年报道我国糖尿病患者达9240万人，随着患病率的增加，糖尿病及并发症引起的死亡率也随之上升，对患者的身心健康威胁极大。面对糖尿病患病率的快速增长和现有治疗的不足，人们一直在积极探寻新的糖尿病治疗药物，以更好地达到血糖控制，减少并发症。但也同时逐步认识到，糖尿病的控制要防治结合，在强调技术进步的同时，更要重视其综合管理。我院自2009年9月—2011年8月在社区中对近200名糖尿病患者进行综合防治管理，血糖达标率达到70%以上，取得了理想的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象以本社区取样范围，选取本社区194名糖尿病患者为研究对象，年龄34—78岁，男92例，女102例。

1.2 管理方法本院采用随机抽样法对194名糖尿病患者进行问卷调查，调查内容包括:社区糖尿病患者的糖尿病知识、患者是否接受过健康教育、对待糖尿病的态度、患者的健康行为执行情况。对糖尿病患者进行强化管理，管理周期为四个月，随访共10次，评价3次。

2 社区综合防治管理措施

在医院一社区一体化管理模式指导下，由综合医院负责糖尿病的诊断、治疗及并发症筛查治疗，同时依托社区进行大量的糖尿病知识的宣传教育，把专科临床与预防性服务有机结合起来，形成医院、社区、家庭之间的分工合作和有机整体，建立以预防为主、防治一体、全程管理、终身服务的糖尿病系统化管理模式。管理措施有以下几点。

2.1 明确社区卫生服务机构在糖尿病管理中的功能定位和职责，并根据功能定位建立一支专业的糖尿病管理团队。社区卫生服务机构设有专门的诊疗室和指导室，配备人员负责管理患者档案和资料统计等;收集、分析项目相关信息，评价项目效果，开展全民健康生活方式行动。建立糖尿病管理模式综合培训制度，规范执行项目技术标准;社区医护人员开展营养、运动和心理等相关知识的培训。

2.2 健康教育包括集体教育、示范教育、经验交流及个别指导等形式，社区设立宣传栏，发放康教育手册，成立社区糖尿病病友协会，定期举办糖尿病知识讲座等。(1)组织成立社区糖尿病病友协会老年糖尿病患者的糖尿病教育均通过协会活动的方式来完成。(2)每周举行一次专题讲座，采用PPT、录像等方式对患者及家属宣传糖尿病有关知识。(3)制作糖尿病知识宣传专栏和宣传单，免费发放自编的《糖尿病康复通讯》，普及糖尿病预防和治疗的相关知识。(4)采用室内讲课与组织患者户外咨询、有奖问答等活动相结合;医生对糖尿病诊治知识的讲解与患者谈心得相结合;糖尿病知识的教育与心理辅导相结合的“三结合”方式。(5)每周电话回访1次，每月家庭随访1次，了解患者饮食、运动、用药情况、病情的变化等情况，测量患者的体重、尿糖、血糖、血脂、血压等。经常与患者家属取的合作，获取反馈信息，根据患者反馈意见改进教育方法。

2.3 具体治疗措施

2.3.1 量化饮食治疗 采用“糖尿病临床指南”及“糖尿病平衡膳食指南”饮食治疗原则，依据患者身高、体质量计算总热量，制定个体化饮食处方，制定每人每天进餐次数以及每餐食物摄入量，使每餐热量保持科学分配(碳水化合物60%、脂肪25%、蛋白质15%)，使总摄入热量和消耗热量保持动态平衡。限制钠盐的摄入，每天控制在6g以下，并要求低蛋白、低脂肪饮食，戒烟酒。

2.3.2 量化运动 按患者个体特点，遵守质量、规律、个别指导的科学运动原则，指导患者每日运动方式和运动量，进行各种活动，慢跑、散步、游泳等，肥胖病人要控制体重，尽量进行有氧运动。

2.3.3定期监测患者每周测量血压、空腹血糖、餐后2小时血糖、体重;每1个月进行尿微量蛋白检测;每2个月检测糖化红蛋白、血脂、心电图等指标检测。

2.3.4 药物 根据每个病人的具体情况，选择药物种类，调整药物剂量。

2.3.5 心理 保持愉快的心情，稳定的情绪，树立战胜疾病的信心。

2.4 建立糖尿病患者数据管理信息系统，实现数据共享，综合利用基本信息。

2.4.1 “糖尿病小屋”建设 糖尿病小屋是患者进行登记、随访、教育及综合管理的重要场所，社区医院提供专门场地，通过配备相关设施，使其具备比较全面完整的系统功能。

2.4.2 建立《社区糖尿病高危人群登记表》和患者管理卡:对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《社区糖尿病患者管理卡》，建档时要保证资料的完整性和准确性。

2.4.3 建立糖尿病患者数据管理信息系统，实现管理对象的分类管理和及时跟踪，逐步完成并发症的筛查。

3 结果

本社区医院实施糖尿病综合防治管理四个月后，各指标均有较明最的改善:空腹血糖平均下降1.8 mmol/L。;餐后 2h 血糖平均下降3.4 mmol/L;糖化血红蚩白平均下降1.0%:总胆固醇平均下降0.6 mmol，/L;甘油三酯平均下降 0.3mmol/L;高密度脂蛋白平均上升0.06 mmol/L;低密度脂蛋白平均下降0.43mmol/L;收缩压平均下降7 mm Hg:舒张压平均下降5 mm Hg。经统计学分析，除高密度脂蛋白无统计学意义外(P＞0.05)，其它各项指标管理前后间差异均有统计学意义(P＜0.01)(见表1)。管理前后对糖尿病患者问卷调查结果有明显改善(见表2)。

表1 糖尿病患者管理前后各生理指标的比较

表2 管理前后对糖尿病患者问卷调查结果

4 讨论

管理前调查结果表明许多糖尿病患者对糖尿病知识掌握程度偏低，很多病人把病情的治疗完全依赖在药物上，而对包括合理的饮食、适当的运动、规律的检测、心理辅导、机能康复、预防保健、生活护理和家庭关怀等措施，缺乏综合管控。这样对糖尿病的控制治疗，尤其是对并发症的预防带来了极大的困难。通过社区糖尿病综合防治管理，医院、患者间的良性互动明显改善。

定期随访，让患者在精神上感到经常有人关心，方便患者就医，让患者在家门口即能享受到专家服务。一对一个性化辅导，使患者自我管理水平提高，治疗的依从性提高。患者对医护人员更加信任，医护人员工作更有成就感。

总之，本研究结果显示:社区糖尿病综合防治管理结果显著，通过对慢病患者的教育、病情的检测、定期随访，有效地控制了疾病的发生和发展，进一步降低了并发症的发病率，减少了医疗费用，提高了医院的声誉。