应用“唤醒优质服务链”对脑性昏迷患者的促醒效果观察

殷世明，何 平

(四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

脑性昏迷是指患者重型颅脑损伤或颅内出血等造成的严重弥漫性双侧半球病变和/或脑干受损而出现的长期昏迷状态［1］。有研究［2］表明，神经细胞受损后可以引起轴突的侧支萌生，如果对部分功能丧失但结构完整的神经元进行积极治疗和康复干预，这些神经元的活动和功能可完全得以缓解。我科2011年4月以来，建立并实施以昏迷患者为中心的“唤醒优质服务链”，取得显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法，选择2009年10月至2012年7月入住我院神经外科监护室昏迷患者共163例，均接受床边脑干听觉诱发电位(BAEP)监测，排除其它原因引起的昏迷。格拉斯哥评分(GCS)3～8分。其中2009年10月至2011年3月的85例患者为对照组，2011年4月至2012年7月的78例患者为试验组。对照组中脑血管出血疾病29例，原发性脑干伤17例，重型颅脑损伤39例;男52例，女 33例;年龄 4(5.61±9.72)岁;GCS(5.41±0.81)分。试验组中脑血管出血疾病31例，原发性脑干伤16例，重型颅脑损伤31例;男51例，女27例;年龄(46.21±8.01)岁;GCS(5.35±1.01)分。两组患者年龄、性别、病种、病情及昏迷程度等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组以常规治疗护理为主，治疗一周患者病情平稳后辅以针灸按摩、高压氧治疗和环境刺激［3］等促醒措施，治疗的重点在于确保患者渡过危险期、减低脑组织细胞损伤，防治病情稳定期各种并发症，如防治应激性溃疡、肺部、尿道感染等;护理的重点放在患者的安全，确保呼吸道通畅和预防压疮等并发症上。试验组接受“唤醒优质服务链”，即患者入住ICU—医护人员评估病情和GCS评分—启动昏迷患者危险期的绿色通道抢救程序—一旦患者生命体征平稳，促醒措施即刻与常规治疗护理同时有计划地进行。促醒措施具体安排为针灸按摩和环境刺激。

1.2.1 针灸按摩、高压氧治疗 每日1次，每次30～60 min。

1.2.2 环境刺激 通过大脑接受外界信息的视觉、听觉、嗅觉、味觉和触觉五个感觉通路和物理活动来进行。①视觉刺激:用患者患病前喜爱的颜色，以不同的光照亮度刺激患者的双眼，每日6次，每次10下。②听觉刺激:主要采用语言呼唤(包括医护人员呼唤和亲人呼唤)以及音乐疗法。医护人员视患者为正常人，进行各项治疗和护理前，呼唤患者的姓名、讲解操作的目的、意义、配合要点等;操作中使用询问、鼓励、表扬的语言;操作后感谢患者的配合和交代注意事项等，确保语言呼唤促醒贯穿整个治疗护理过程。亲人呼唤与音乐疗法同时进行，利用随身听，选择患者病前比较喜爱的音乐做背景音乐，播放录制的与患者关系最密切的亲人的呼唤，每日3～4次，每次20～30 min。③触觉刺激:对患者的四肢和躯干进行拍打、按摩，从肢体远端到近端用毛巾摩擦皮肤，每日2次，每次3～5 min;用棉签刺激患者眼睫毛，同时观察眼球运动，每日4次，每次2下;每天探视时，患者最亲密的人对其头面部及身体其他敏感部位进行抚触，并结合语言呼唤。④味觉刺激:在每次管饲前，用各种酸、甜、苦、辣等刺激(如醋、糖、葱等)味蕾，同时观察患者面部表情变化。⑤嗅觉刺激:在每次管饲时，让患者闻病前喜爱的各种气味，如香水等。⑥运动刺激:除骨折肢体外，对全身关节进行被动关节活动度(ROM)，每日2～3次，每次20～30 min。

1.3 促醒效果的判断 根据呼唤反应和GCS评分判断促醒效果，比较两组患者促醒治疗后第1、2、4、6周的呼唤反应和GCS评分。呼唤反应有效的标准是脑干听觉诱发电位(BAEP)提示刺激后不规律V 波出现［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包，数据资料采用t检验和 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗后第1周呼唤反应和GSC评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2、4周后，试验组呼唤反应有效率和GCS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后不同时段呼唤反应和GCS评分比较

3 讨论

3.1 唤醒优质服务链体现了优质护理服务的内涵作为卫生部首批重点联系医院之一的重要科室，我科切实做到“夯实基础护理，提供满意服务”，为患者提供“唤醒优质服务链”，把系统的唤醒措施运用到优质护理服务的临床实践中。开展优质护理，强调多科室的医护人员必须“以患者为中心，一切为了患者”密切合作，促醒措施应早期介入，治疗康复同步进行。一年多来，护士主动接触患者，关爱患者［5］，任何具体工作均有章可循，确保服务的专业到位、全程化、无缝隙，真正实现临床工作“三贴近”。它是一种创新的护理措施，推行“一站式服务”，全面履行护理职责，加强了护理内涵建设，提高专科护理水平［6］。唤醒服务链充分落实了临床护理实践指南和护理技术规范，细化工作标准，规范护理行为，突出了专科特色，责任护士能够正确实施治疗处置，密切观察、评估患者病情并及时与医师沟通，配合医师共同完成诊疗计划，同时，加强与患者的交流，尊重关心爱护患者，运用专业技术知识，对患者进行促醒康复锻炼，促进患者功能恢复，提高了医疗质量、效率和专科护理水平。

3.2 唤醒优质服务链”体现了促醒措施早期介入的康复理念 表1显示接受“唤醒优质服务链”治疗2周以后，试验组呼唤反应率高于对照组，治疗后4周GCS评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示在病情、治疗方案与用药无明显差别的前提下，给予早期促醒措施的介入对脑性昏迷患者有一定的促醒作用。大量的研究［7～8］也证实了“唤醒优质服务链”中的促醒措施，如针灸推拿、高压氧治疗和环境刺激有促醒作用，并且主张促醒治疗越早介入效果越好。

3.3 干预措施可能的促醒机制 康复医学认为［10］:损伤的中枢神经系统在结构和功能上具有可塑性;其机制包括神经通路的激活以及神经细胞间新的突触联系。促醒机制可能为:各种声光等刺激可使脑内多数区域的血流量增加，调节大脑边缘系统和脑干网状结构的功能［9］，重新激活神经细胞并增强其兴奋性，从而弥补病变受损脑细胞的功能，加快意识的恢复。触觉刺激能增强脑干网状结构的唤醒反应，促进上行性网状激活系统轴索的修复和再生，并把各种刺激投射到大脑皮层，形成新的神经环路和功能重组，使大脑皮层功能逐渐恢复。光照刺激患者视网膜，促进患者视反应，引起大脑皮层的兴奋灶增加，提高了中枢神经系统的紧张度，降低患者觉醒阂值易被唤醒［11］。通过针灸、穴位按摩、高压氧及运动训练，提高相应皮层的脑血流量和增加感觉输入，改善脑细胞的供血供氧，大脑皮层损伤的周边细胞可进行功能重组或形成新的神经通路以代偿，建立新的轴突联系，使功能恢复［8］。

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