记忆合金髌骨爪与张力带钢丝治疗髌骨骨折的临床疗效对比

任 冬，严佳敏

(成都市第六人民医院骨科，四川 成都 610051)

髌骨骨折约占全身骨折的1.0%，主要由直接暴力造成，典型的体征包括关节肿胀压痛、伸膝功能部分或完全丧失。治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性和髌骨关节面的平整性。手术治疗要求尽可能解剖复位及牢靠内固定，以便早期功能锻炼，否则将影响膝关节屈伸功能。2006年7月至2011年5月我科采用记忆合金髌骨爪内固定治疗髌骨骨折患者48例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组髌骨骨折患者48例，均采用记忆合金髌骨爪内固定治疗(记忆合金髌骨爪组)，男26例，女22例;年龄16～64岁，平均35.4岁;骨折部位:左侧21例，右侧27例;髌骨横行骨折2O例，下极骨折15例，粉碎性骨折13例。同期采用张力带钢丝治疗患者50例(张力带钢丝组)，男28例，女22例;年龄20～69岁，平均37.6岁;骨折部位:左侧24例，右侧26例;髌骨横行骨折24例，下极骨折14例，粉碎性骨折12例。两组患者性别、年龄、骨折部位、严重程度等基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 患者平卧位，采用持续硬膜外麻醉或全麻，患侧臀部垫高可让患肢内旋。取髌前正中纵形直切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜层，钝性分离向两侧牵开皮瓣，暴露骨折断端;清除关节腔内积血及骨折断端瘀血块，清除关节腔内游离骨及软骨碎屑，生理盐水冲洗膝关节腔，辨别骨折线，检查损伤情况，确定骨折类型;对横断性骨折用点状复位钳将骨折块复位并临时固定;对粉碎严重的髌骨骨折复位后位置难以保持者，先用细克氏针临时固定使多块变为一整块，使复位更加牢固。用游标卡尺测量髌骨纵轴长度，以纵轴长度的80%～90% 选择合适的髌骨爪，抓髌器标有的尺寸要比实测的髌骨尺寸小10%～20%或比实际长度小2～3 mm即可。将选择好的髌骨爪放入0～4℃冰生理盐水中浸泡2～4分钟，用持针钳展开髌骨爪各爪枝;于髌底上缘股四头肌腱附着处正中及两侧各0.5 cm切开3个1 cm的切口，于髌骨下极切2个长1.0 cm、间距1.0～1.5 cm的切口。安装髌骨爪，将髌尖爪枝紧贴切开的髌底上缘3个切口，压住髌骨爪腰部使其紧贴髌体，再将髌底爪枝扣入已切开的髌骨下极2个切口中;用40～50℃生理盐水纱球热敷髌骨爪，同时用注射器抽吸热生理盐水直接注入各爪枝，应压紧其腰部，使其恢复原形。伸屈膝关节，检查固定可靠后，生理盐水再次冲洗创口，4号丝线修补股四头肌腱膜扩张部，逐层缝合关闭切口，切口内置橡皮引流条，无菌敷料覆盖。对照组采用传统的张力带钢丝的固定方法固定，复位满意后，垂直于骨折面沿髌骨纵轴打入2枚平行克氏针，克氏针尽量靠近髌骨关节面，用1～2根钢丝沿髌骨表面绕克氏针头尾做“8”字或环形固定捆扎好，上端针尾向后弯成90度，锤入骨内，活动患膝，直视下观察是否移位，若有小的碎骨块固定不牢，术中需要加用丝线缝扎固定。2组均记录手术时间。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规抗感染治疗3～5天。24小时内拔除橡皮引流条，术后第2天嘱患者行股四头肌等长收缩功能锻炼及踝关节屈伸活动，1周患者床上练习抬举患肢和逐步伸屈膝关节，并可逐渐下床活动。

1.4 疗效评价标准 根据陆裕朴等［2］提出的膝关节功能评定标准进行疗效评价。优:关节功能正常，无疼痛;良:膝关节活动接近正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，下蹲稍差，行走自如;可:膝关节屈曲受限，但＞90°，有时疼痛，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便;差:膝关节屈曲＜90°，疼痛、跛行，下蹲困难。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

98例患者均获随访，随访时间3～14个月，平均9个月。术后膝关节功能恢复情况比较，记忆合金髌骨爪组优良率97.9%，张力带钢丝组优良率86%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1;两组手术时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。术后并发症中内固定滑脱松动、内固定物皮肤刺激两项记忆合金髌骨爪组明显少于张力带钢丝组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者手术、住院时间及术后膝关节功能恢复情况比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较 (n)

3 讨论

髌骨骨折传统的常用手术方法是用克氏针加钢丝环扎或者“8”字结扎固定称AO张力带内固定，此法适用于横断型或相对大块、无冠状纵形的粉碎性骨折，但在治疗粉碎性髌骨骨折上固定欠牢固，手术操作繁琐，手术时间较长(两组对比记忆合金髌骨爪组平均时间是张力带钢丝内固定组的2/3，P＜0.05)，此类型骨折术后效果不甚满意。术后常出现克氏针过长，两端折弯不够而导致针尾刺激和压迫局部组织，产生疼痛及引起损伤性滑囊炎，有时在较大程度上影响关节伸屈活动，导致膝关节功能障碍;另外，克氏针松动、钢丝断裂等问题常常在功能锻炼时发生。

由于记忆合金髌骨爪固定后利用其记忆金属的特点，符合髌骨的解剖特点，在多方向特别是在纵向方向产生持续的压力，从而对骨折产生被动和主动的加压作用。持续的加压作用不同于张力带钢丝的加压作用。记忆合金髌骨爪是根据髌骨、髌股关节的解剖学和生物力学特点设计，其爪枝连接的腰部位于髌骨前表面，符合张力带原则，髌骨爪符合髌骨的外形，固定好后无锐性突起，不会在屈伸活动关节时对局部组织产生刺激作用。髌骨爪不像张力带钢丝那样压迫髌前腱膜，不影响髌骨血运。使用克氏针和钢丝固定常需要在髌骨上钻孔，但使用髌骨爪不需要在髌骨上钻孔，可缩短手术时间。利用材料本身的特殊性能，髌骨爪在人体温度环境下具有持续自动加压功能，使骨折端自动产生持续压力，并且能够多方向、向心性、纵向为主向骨折断端施加聚合压力，从而使骨折复位并固定，利于骨折愈合，兼有复位，固定，骨折端加压的三重作用。而且其生物相容性好，手术操作简单，术后不需进行外固定，固定效果可靠，可早期进行功能锻炼。髌骨爪可以很好地适应各型髌骨骨折，特别是横行骨折、粉碎性骨折最有优势。所以，记忆合金髌骨爪是治疗髌骨骨折的理想方法。

应用髌骨爪需注意的几个问题:①髌骨爪型号选择要合适。在测量髌骨上下极长度时，必须用点状复位钳夹紧髌骨上下极，才能较准确地测出实际长度。型号太小，各爪卡髌骨上下极太紧，术后患者疼痛较剧，粉碎性骨折容易出现再错位。型号太大易出现髌骨爪移位、脱落，导致固定失败。一般选用抓髌器标有的尺寸要比实测的髌骨尺寸小10%～20%或比实际长度小2～3 mm。②髌骨爪各爪尖不能突入关节腔，这也是手术中必须要注意的一个问题，否则在屈伸关节时，髌骨爪各爪尖有可能损伤股骨关节面，引起剧痛从而影响屈膝功能锻炼。为防止这一点，手术安装完毕髌骨爪后，用热盐水多热敷一段时间，尽量让髌骨爪各爪尖收拢至原位置状态，观察5分钟，手指伸入关节腔，探查髌骨爪各爪尖未突入关节腔方可冲洗缝合，否则要更换爪尖较短的髌骨爪。③髌骨爪不适于髌骨上下极粉碎性骨折。

［1］卢世璧，王岩.坎贝尔骨科手术学(第3卷)［M］.第11版.北京:人民军医出版社，2009:31.

［2］陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效［J］.中华骨科杂志，1985，5(5):280-281.

［3］徐风，记忆合金髌骨爪在髌骨骨折中的应用［J］.中国社区医师·医学专业，2011，15(13):160-161.

［4］卢世璧，王岩.坎贝尔骨科手术学(第3卷)［M］.第11版.北京:人民军医出版社，2009:2637-2638.

［5］王景，胡浩.镍钛记忆合金聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折43例［J］.中外医学研究，2011，22(9):121-121.

［6］宁宁，陈忠兰，杜书芳，等.膝关节周围骨折脱位术后的康复护理［J］.实用医院临床杂志，2009，6(4):108-110.