超声引导下球囊扩张与两步式扩张建立皮肾通道的应用比较

廖 勇，黄建林，安 宇，蒋建春

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072;2.成都中医药大学，四川 成都 610075)

经皮肾镜碎石术为肾结石、输尿管上段结石的首选治疗方法，建立肾镜通道是该术式的关键步骤，以往多采用两步式扩张法，而近年来球囊扩张法以其安全快捷的特点被越来越多的医师采用［1］。球囊扩张法多采用X射线引导，也可在超声引导下完成。2011年7月至2012年7月四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科在超声引导下通过球囊扩张法建立皮肾通道行经皮肾镜碎石术20例，与同期两步式扩张法建立皮肾通道完成的24例经皮肾镜碎石术进行了对比，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行经皮肾镜碎石术治疗的上尿路结石患者共44例，均有不同程度的肾绞痛发作、腰部胀痛、血尿等症状，病程3～24个月。术前行超声、腹平片及CT检查明确结石及肾积水情况，行血、尿常规及凝血功能、肝肾功能检查，患者血肌酐和尿素氮均正常。尿常规白细胞阳性者术前应用抗生素控制泌尿系感染。手术均由同一名医师完成，其中建立皮肾通道时采用球囊式扩张法20例(球囊组)，采用两步式扩张法24例(对照组)。球囊组男12例，女8例，年龄(40.3±10.6)岁;对照组男14例，女10例，年龄(42.1±12.7)岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，先取膀胱截石位，于患侧输尿管插入5F输尿管导管(积水较轻者穿刺过程中通过输尿管导管持续滴注生理盐水造成人工肾积水)。然后改俯卧位，在超声引导下穿刺目标肾盏，穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，有尿液溢出证实穿刺成功。置入导丝，采用球囊扩张法或两步式扩张法建立24F皮肾通道。球囊扩张法:沿导丝方向推入X-ForceN30肾造瘘球囊扩张导管(美国Bard公司，导管充盈前后直径分别为8Fr和24Fr，爆破压为3039 kPa)，超声监测到导管头端进入目标肾盏后，以压力泵将球囊加压进行扩张，再顺球囊方向推入24Fr镜鞘。两步式扩张法:沿导丝方向依次以7F、9F、11F、13F及15F的筋膜扩张器(日本Create Medic株式会社)扩张至15F并置入剥皮鞘(形成16F通道)，输尿管镜检查通道并调整导丝位置，用15F金属扩张器置入剥皮鞘后退出剥皮鞘，继续以18F、21F金属扩张器扩张，最后放置24F金属镜鞘。通道建立成功后置入肾镜找到结石，采用气压弹道联合超声碎石清石系统进行碎石，之后依次检查各肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石并予清除，顺行置入5F的双J管、同时拔除输尿管导管，最后置入16F肾造瘘管并退出镜鞘。

表1 两组一般资料比较

1.3 术后处理 术后3～5天复查腹部X射线片(KUB)显示无大块结石残余后拔出肾造瘘管。若有结石残余、＞2 cm或结石位于下盏估计排石困难者，行二次经皮肾镜碎石术处理。＜2 cm的残留结石辅以体外冲击波碎石治疗。

1.4 观察项目及标准 比较两组患者通道建立时间、一次性通道建立成功率、术中出血量、残余结石率(长径≥5 mm的结石定义为残余结石)、术后住院时间及术后并发症(严重出血、泌尿系感染、集合系统穿孔及周围脏器损伤等)。通道建立时间计算:球囊组从沿导丝置入球囊导管开始至扩张结束(置入工作鞘后取出球囊、肾镜见肾盂肾盏黏膜);对照组从沿导丝开始置入扩张器至扩张结束(取出金属扩张器、肾镜见肾盂肾盏黏膜)。出血量(ml)=［流出灌注液量(ml)×流出灌注液血红蛋白浓度(g/L)］/术前血红蛋白浓度(g/L)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组出血量、残余结石率及术后住院时间等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。通道建立成功率方面，球囊组均一次成功;对照组有4例(16.7%)第一次扩张失败，在形成16F通道后用输尿管镜查时发现通道丢失，其中3例在输尿管镜下找到原通道继续两步式扩张，另外1例经重新穿刺扩张建立新通道。两组一次性通道建立成功率比较差异有统计学意义(P＜0.05);通道建立时间上球囊组明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。术后两组各有l例患者出现发热，经抗感染治疗后缓解;对照组有1例出现迟发出血，经卧床、膀胱冲洗治疗后好转，未输血。两组患者均未出现胸腔积气积液、肠道等周围腹腔脏器损伤、集合系统穿孔等并发症。

表2 两组各观察项目比较

3 讨论

建立皮肾通道是经皮肾镜碎石术中最为关键的步骤。同国内许多医疗机构一样，我院目前主要采用超声引导穿刺、两步式扩张的方法建立皮肾通道，这种方法安全有效，已经得到广泛的应用［2，3］。球囊扩张法是一种较新的技术，在欧美等国逐渐占据主流地位［4］，Safak、Kukreja 等［5，6］均认为，球囊扩张建立皮肾通道具有操作快捷、出血少等优点，差异的主要原因是二者的操作步骤不同。在两步式扩张法中，首先以筋膜扩张器建立16F通道，然后需经输尿管镜确认并在必要时调整导丝位置后再进一步扩张至标准通道，以避免由于肾脏移动幅度较大及导丝脱出导致通道丢失。而球囊扩张法一步形成，省去许多步骤，这不仅节约了时间，也减少了对肾脏的损伤。Al-Kandari等［7］进行了一项动物实验，同球囊扩张相比，筋膜扩张器扩张后4～6周，病理检查发现通道周围的肾组织中伴脓肿形成的炎症改变较多，瘢痕形成较大。

球囊扩张以往多是在X射线引导下完成的。超声有着经济、便捷、无放射线暴露等优点，目前已有在超声引导下球囊扩张法建立皮肾通道的研究，但尚在摸索阶段，并未大规模应用于临床［8，9］。我院自2011年7月以来尝试超声引导下通过球囊扩张法建立皮肾通道行经皮肾镜碎石术，至2012年7月共完成20例，结果显示超声引导下可成功完成通过球囊扩张法建立皮肾通道。穿刺成功后沿导丝推入球囊扩张导管时，可以在穿刺通道上监测到扩张导管头端高回声影的移动。头端进入集合系统后，以集合系统积水作为背景，能够确定导管头端在肾盏中的位置，而且在加压扩张过程中，球囊在超声中也可较清晰地显示。

本研究对术前情况相似的两组患者关于通道建立时间、一次性通道建立成功率、出血情况、残留结石率以及术后住院时间等方面进行了比较。结果显示，两组资料间在通道建立时间和一次性通道建立成功率方面差异有统计学意义，其他各组数据间差异均无统计学意义。通道建立时球囊组明显快于对照组，这与其他研究结果一致［5，10］，原因是球囊扩张器为一步式形成通道，而不需反复扩张。理论上两步法逐步扩张过程中，由于肾实质受到反复扩张，增加了出血的机会;而球囊法是一次性扩张，并且扩张的同时球囊填压周围小血管，从而减少出血的可能性［6］。但在本研究中，球囊组出血略少，但并未达到统计学意义，与Pathak等［10］的结果相似，这也可能是因为本研究计算的是整个手术过程的出血量。同样，由于球囊扩张法损伤小、出血少，理论上有更充足的时间来处理结石，但本研究中并未发现两组结石残余率的差异，可能与结石的大小、数量、位置及患者情况等诸多因素有关［11］。一次性通道建立成功率方面两组也存在差异，通道丢失是导致皮肾通道建立失败的主要原因。两步式扩张法采用Amplatz筋膜扩张器和金属扩张器结合，虽然本组手术医师已经较熟练掌握了这项扩张技术，但两步式组中仍然有4例由于导丝逸出造成了通道丢失，其中3例为积水较轻或无明显积水，而球囊组却无通道丢失的情况发生。此外，我们观察到球囊组患者在术后出血较少，而对照组出现1例迟发出血，但本研究并未进行术后出血量的比较，而且病例数尚少，两种扩张方式是否影响术后的出血还有待进一步研究。

我们在球囊扩张法的实施中还有如下体会:①穿刺的方向要朝向肾盏口或者指向结石，这样可以防止扩张器推进过程中对肾盏颈的损伤;②将球囊头端放置到穿刺肾盏适中的位置，但积水程度轻时，超声上显示较模糊，定位困难。本研究中常规使用人工肾积水的方法，增大了集合系统积水的程度，从而可以更为清晰地显示球囊头端;③穿刺前可在影像学上测量皮肤到肾脏集合系统的距离，推进扩张器时随时测量球囊未进人身体的长度，有助于控制推进的深度;④球囊组的住院费用相对昂贵，这也是此方法未能普及的原因之一。目前在临床工作中，多是一些经济条件相对较好的患者愿意接受这种方法。而对于马蹄肾、多囊肾、肾回转不全或孤立肾结石等解剖异常者，易损伤出血，为减少损伤、增加其成功率，可首先考虑采用球囊扩张法。

本研究表明超声引导下通过球囊扩张法建立皮肾通道行经皮肾镜手术与两步式扩张法同样安全有效，而且实施过程更加简便快捷，但费用稍高，临床医师可根据自己的经验和患者的情况选用。

［1］Benway BM，Nakada SY.Balloon dilation of nephrostomy tracts［J］.J Endourol，2008，22(9):1875-1889.

［2］杨波，李建兴，胡卫国，等.两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052 例临床报告［J］.北京大学学报(医学版)，2010，42(4):447-450.

［3］刘晓光，张占学，岳霄，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石385例效果观察［J］.实用医院临床杂志，2010，7(2):100-101.

［4］Maynes LJ，Desai PJ，Zuppan CW，et al.Comparison of a novel onestep percutaneous nephrolithotomy sheath with a standard two-step device［J］.Urology，2008，71(2):223-227.

［5］Tomaszewski JJ，Smaldone MC，Schuster T，et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy using balloon dilation in a large contemporary series［J］.J Endourol，2010，24(2):207-211.

［6］Al-Kandari AM，Jabbour M，Anderson A，et al.Comparative study of degree of renal trauma between Amplatz sequential fascial dilation and balloon dilation during percutaneous renal surgery in an animal model［J］.Urology，2007，69(3):586-589.

［7］马凯，黄晓波，叶海云，等.B超引导下球囊扩张法建立皮肾通道行经皮肾镜取石术12例临床分析［J］.中国全科医学，2011，14(2):203-204.

［8］张勇，Tan YH.球囊在经皮肾镜经上肾盏建立通道中的应用研究［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(3):203-205.

［9］De Lisa A，Caddeo G.PCNL:tips and tricks in targeting，puncture and dilation［J］.Arch Ital Urol Androl，2010，82(1):32-33.

［10］Pathak AS，Bellman GC.One-step percutaneous nephrolithotomy sheath versus standard two-step technique［J］.Urology，2005，66(5):953-957.

［11］石磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石的疗效［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(11):737-741.