四川省细菌耐药监测网2011年川西地区细菌耐药性监测数据分析

杨莉莉，刘华伟，刘 敏，邓 瑛，张俊梅，段婉芸，冯小艳

(成都市第三人民医院检验科，四川 成都 610031)

抗菌药物的广泛使用造成细菌耐药率不断上升，多重耐药菌甚至泛耐药菌的出现给临床抗感染治疗带来极大的挑战。为了动态观察感染菌群以及耐药趋势的变化，指导临床合理使用抗生素，我国卫生部于2005年正式建立“全国细菌耐药监测网”对细菌耐药性进行监测，现对2011年川西地区6个市(州)17家医院的监测数据进行分析，以了解川西地区临床病原菌的分布及耐药状况。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 2011年度川西地区6个市(州)17家医院，包括四川省人民医院、成都市第三人民医院、成都市第二人民医院、华西附二院、成都大学附属医院、成都中医药大学附属医院、成都市第五人民医院、成都市第七人民医院、成都市三六三医院、崇州市人民医院、成都核工业部四一六医院、彭州市人民医院、成都市锦江妇产科医院、成都医学院第一附属医院、简阳市人民医院、雅安市人民医院、甘孜州人民医院所收集的非重复临床病原菌菌株，菌株实验资料由四川省临检中心收集汇总。

1.2 标准质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌 ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，产酶大肠埃希菌ATCC35218。

1.3 仪器和试剂 半自动或全自动细菌鉴定分析仪包括 ATB、VITEK、Microscan等系统，购于法国Bio-Merieux公司和美国德灵公司。培养基为Mueller-Hinton琼脂，与抗菌药物纸片均经规范的质量控制，为合格试剂。

1.4 药敏试验 采用K-B纸片法和自动化仪器分析法，按CLSI M100-S18标准解释结果。

1.5 耐甲氧西林葡萄球菌的检测 耐甲氧西林葡萄球菌确定以头孢西丁纸片法［1］判定。

1.6 数据分析 数据分析采用WHONET5.4软件进行数据分析，按照M100-S19规定折点判定耐药(R)、中介(I)和敏感(S)。

2 结果

2.1 细菌构成比 共分离出20079株病原菌，其中革兰阳性菌5625株(28.01%)，革兰阴性菌14454株(71.99%)。革兰阴性菌中分离最多为大肠埃希菌3185株，占22.04%，其次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌，分别为2452株(16.96%)、1923 株(13.30%)、1839 株(12.72%)和650株(4.50%)。革兰阳性菌中分离最多为金黄色葡萄球菌1867株，占33.19%，其次为表皮葡萄球菌、屎肠球菌，分别为1215株(21.60%)、623株(11.08%)。苛养菌中肺炎链球菌646株，嗜血菌621株，分别占革兰阳性菌的11.48%和11.04%。临床分离细菌分布构成比见表1。

表1 临床分离细菌分布构成比

2.2 标本来源 主要标本来源为痰及呼吸道标本、尿液、分泌物及脓汁、血液与骨髓、胸腹水，分别为60.20%、8.80%、8.6%、6.30%和1.60%，前10位标本来源构成情况见表2。

表2 前10位标本来源构成情况

2.3 临床分离的主要菌群对常用抗菌药物的耐药情况

2.3.1 MRSA和MRSE 分离率分别为46.30%、87.10%，葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺全部敏感，MRSA对替考拉宁已有耐药菌株出现，应引起临床重视。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况见表3。

2.3.2 粪肠球菌和屎肠球菌 粪肠球菌对青霉素、氨苄西林的耐药率分别为8.40%和6.30%，而屎肠球菌却高达93.50%和93.90%。除了四环素、奎奴普丁/达福普丁、氯霉素之外，屎肠球菌对其他药物的耐药性明显高于粪肠球菌。粪肠球菌及屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率见表4。

2.3.3 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯杆菌及奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌 见表5、表6。

表3 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药性

表4 粪肠球菌和屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药性

表5 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和产酸克雷伯杆菌对常用抗菌药物的耐药性

2.3.4 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽食单胞菌 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性总体高于铜绿假单胞菌，对这两种细菌敏感性均在60%以上的抗菌药物只有阿米卡星，见表6。

2.3.5 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 嗜血杆菌对左氧氟沙星、氨曲南的敏感性在45.5% ～55.4%。肺炎链球菌对红霉素的耐药率在70%以上，见表7。

表6 阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和奇异变形杆菌对常见抗菌药物的耐药性

表7 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药性

表8 肺炎链球菌对抗菌药物的耐药性

表9 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药性

3 讨论

川西地区6个市(州)17家医院2011年监测的20079株临床分离非重复株中，革兰阴性杆菌占71.99%;革兰阳性球菌占28.01%。革兰阴性杆菌中最常见的是大肠埃希菌，其次肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌;革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌最多，其次为凝固酶阴性葡萄球菌和肺炎链球菌。凝固酶阴性葡萄球菌是否为真正病原菌，尚需多次送检证实，排除污染的可能。

本研究结果显示，细菌耐药性仍较严重，临床分离的耐药性菌株包括MRSA、MRCNS、青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产ESBLs革兰阴性杆菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、耐亚胺培南和/或美罗培南的不动杆菌属和铜绿假单胞菌等多重耐药菌甚至泛耐药菌。

葡萄球菌中MRSA和MRSE的分离率分别为46.30%和87.10%，低于全国Mohnarin 2010年度检测的53.4%［2］，葡萄球菌中未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株。研究发现27株对万古霉素耐药的肠球菌，分离率为2.7%，包括24株屎肠球菌和3株粪肠球菌。其中，粪肠球菌VRE占0.3%，屎肠球菌VRE占2.4%。VRE流行率较2009～2010年全国监测数据有所上升［2］。除了四环素和氯霉素之外，屎肠球菌对其他药物的耐药性明显高于粪肠球菌。肠球菌对万古霉素耐药的基因分为vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG 和 vanL。VanA和VanB型多见，屎肠球菌居多［3］。耐药基因检测对于流行病学分析和感染控制具有重要意义。利奈唑胺主要用于治疗革兰阳性细菌感染，对MRSA、VRE、VISA均有较强的抑菌和杀菌作用，细菌对利奈唑胺耐药与编码23S核糖体RNA基因的单核苷酸突变有关［3］。自1999年被美国食品和药品管理局(FDA)批准用于临床，即已出现耐药株，此次研究未检测出。

川西地区的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的产生率分别为 49.0%、31.9%，均低于全国Mohnarin 2010年检测的 68.8% 和 48.9%［2］。产ESBL的大肠埃希菌对喹诺酮类的耐药率为52.3%，明显高于产酶的肺炎克雷伯菌15.2%，除呋喃妥因外，常用抗生素对非产酶菌株的抗菌活性明显高于产酶菌株。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类有0.4%～3.2%的耐药率，低于全国水平。阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦对肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是院内感染常见的病原菌，其耐药现象严重而且容易在患者身上定植难以清除，是临床治疗棘手的问题。统计资料分析显示，对铜绿假单胞菌敏感性在70%以上的抗菌药物有头孢他啶、哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯类药物。而鲍曼不动杆菌耐药率明显高于铜绿假单胞菌，对鲍曼不动杆菌敏感性在60%以上的抗菌药物只有阿米卡星，头孢哌酮/舒巴坦，除妥布霉素外，其余敏感性均在50%以下。相关报道显示［4］鲍曼不动杆菌2004年开始在全国范围内的敏感率呈快速下降趋势，其主要原因是产生OXA-23型碳青霉烯酶的泛耐药鲍曼不动杆菌在全国不同医院间的传播［5］。

流感嗜血菌对氨苄西林、复方磺胺甲噁唑的敏感率低于50%，其余药敏的敏感率均大于70%。肺炎链球菌对克林霉素、红霉素、复方磺胺甲噁唑和四环素的耐药率在70%以上。青霉素G在颅内感染和非颅内感染的耐药率分别为71.1%和30.4%。肺炎链球菌是呼吸道感染最常见病原体，近年来耐药率迅速上升，2006～2007年Mohnarin监测网统计全国肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为56.9%［6］，而2008年度Mohnarin监测网统计已达61%，而2010年度Mohnarin监测网统计已达79%，肺炎链球菌的耐药性有逐年上升的趋势，应当引起临床高度重视。

总之，从川西地区细菌耐药监测的数据来看，MASA、产ESBL的大肠杆菌及肺炎克雷伯菌、耐青霉素肺炎链球菌等检出率均低于全国Mohnarin 2010年度报告结果［2］，但仍有逐年上升趋势，多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及VRE等耐药水平与全国监测数据接近。因此，监测工作任重道远，对于院内感染病原菌，临床除了合理使用抗生素外，还要同时加强手卫生，加强消毒隔离措施，预防多重耐药菌及泛耐药菌的传播。

［1］Clinical and Laboratory Standard Institute(CLSI)Performance standards for antimicrobial susceptibilitytesting;19th informational supplement［M］.20091CLSI，M100-S19.

［2］肖永红，沈萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(23):4896-4902.

［3］Werner G，Coque TM，Hammerum AM，et al.Emergenceand spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe［J］.Euro Surveill，2008，13(47):19046.

［4］王辉，郭萍，孙宏莉，等.碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制［J］.中华检验医学杂志，2006，29(12):1066-1073.

［5］李蓉，李文林，石小玉，等.鲍曼不动杆菌OXA 23型碳青霉烯酶基因的研究［J］.中国抗生素杂志，2007，32(2):123-124.

［6］王进，肖永红.Mohnarin 2006～2007年度报告:革兰阳性菌耐药监测结果［J］.中国抗生素杂志，2008，33(10):592-596.