重症监护病房鲍曼不动杆菌感染/定植情况及耐药性分析

刘 华，黄学斌，肖代文，姜 伟，喻 华，杨永长，乔 宁，黄 湘，宁贺馨

(四川省医学科学院·四川省人民医院检验科，四川 成都 610072)

鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，在人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道及医院环境中分布很广且可以长期存活，近年来引起呼吸道感染、败血症、泌尿系统感染增多，尤其危重患者更易发生感染，耐药性日益严重，最近又出现耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌，成为医院感染的重要病原菌。感染源可以是患者自身(内源性感染)，亦可以是鲍曼不动杆菌感染者或带菌者，已引起临床和微生物学研究者的高度关注。为了解鲍曼不动杆菌感染和定植及耐药情况，为临床合理使用抗菌药物和医院感染控制提供重要依据，对我院2010～2011年重症监护室(ICV)患者鲍曼不动杆菌监测数据和临床资料进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 273株鲍曼不动杆菌(其中有部份菌株从同一患者血、尿、痰等标本分离到，但无重复菌株)来自2010年1月至2011年12月我院呼吸监护病房(RICU)、急诊监护病房(EICU)、外科监护病房(SICU)患者的痰液、血液、支气管灌洗液、胸水、腹水、咽拭子、气管导管、胆汁尿液等273份标本分离培养而获得。273株菌株在标本中的分布见表1。

表1 鲍曼不动杆菌在临床送检标本中的分布构成比

1.2 仪器与试剂 全自动微生物分析仪 VITEK2 COMPACT、GNI鉴定卡、GNS药敏卡，GNS药敏卡检测抗菌药物分别为阿米卡星、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢吡肟、头孢替坦、头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、呋喃妥因、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、复方新诺明，均为法国生物梅里埃公司产品。

1.3 病例调查 查阅2011～2012年RICU、EICU、SICU共221份病历，了解患者入院时鲍曼不动杆菌感染/定植情况、抗菌药物使用情况;入院时和入院48小时后患者鲍曼不动杆菌感染/定植情况及侵入性操作、插管等医院感染相关危险因素。

1.4 诊断标准 按照卫生部医政司2001年制定《医院感染诊断标准》诊断患者是否感染/定植鲍曼不动杆菌。

1.5 细菌鉴定和药敏试验 按照卫生部医政司《全国临床检验操作规程》进行细菌培养，获得纯菌种后，根据菌落形态和革兰染色、氧化酶试验结果，采用VITEK全自动微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏试验。用 ATCC25922大肠埃希菌、ATCC27853铜绿假单胞菌、ATCC25923金黄色葡萄球菌、ATCC29212粪肠球菌进行细菌鉴定和药敏试验全程质量控制。

1.6 统计学方法 检出率、分布及对各类抗菌药物的耐药率采用卡方检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 见表2。

表2 重症监护病房患者基本情况

2.2 患者使用抗生素情况 见表3。

2.3 273株鲍曼不动杆菌感染和定植情况 感染情况:入院时31例患者分离到鲍曼不动杆菌有感染症状，感染率11.35%;48小时后190例患者分离到鲍曼不动杆菌有呼吸道和其他部位感染，临床医生诊断为鲍曼不动杆菌感染，感染率为71.42%，详见表4。定植情况:入院时痰和支气管灌洗液中分离到鲍曼不动杆菌，但没有感染症状，定植率为11.42%(社区定植);48小时后有23例患者从痰和支气管灌洗液中检出鲍曼不动杆菌，没有呼吸系统感染症状，定植率为8.42%(院内定植)。

表3 患者使用抗生素情况

表4 273株鲍曼不动杆菌在ICU中感染和定植情况 (株)

2.4 鲍曼不动杆菌体外药敏试验情况 体外药敏结果表明鲍曼不动杆菌广泛耐药，273株鲍曼不动杆菌中氨苄西林、头孢替坦、呋喃妥因耐药率高达100%，对亚胺培南耐药率达95.24%，其他抗菌药物最低耐药率也高于71.06%，详见表5。

表5 273株鲍曼不动杆菌耐药率

3 讨论

鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界和医院环境，在人体皮肤、与外界相通的腔道均可定植，尤其是在ICU的呼吸机板面和医务人员手上常可分离到该菌，成为医院感染重要机会病原菌［1］。而ICV又是多重耐药菌聚集的地方，是医院感染的高发科室。引起医院感染病原菌主要有多重耐药鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄菌(MRSA)等，因此，开展多重耐药鲍曼不动杆菌实时监测，及时发现感染/定植并采取相应干预措施，对减少医院感染发生率至关重要。

本调查结果显示，从本院ICU分离273株鲍曼不动杆菌主要来源于痰标本和支气管分泌物，其检出率分别为72.89%和15.75%，表明本院ICU由鲍曼不动杆菌主要来源于呼吸系统，而引起的感染主要为呼吸道感染，这可能是条件致病菌——鲍曼不动杆菌转移生长引起内源性感染和该菌从外界植入引起外源性感染有关［2］，提示医院感染管理机构应加强对患者呼吸道的护理和监控，有效地控制医院感染的发生［3］。其次，腹水、胸水、血液、伤口分泌物、胆汁等标本中也分离到鲍曼不动杆菌，可能是患者多免疫功能下降和使用了侵袭性操作以及开放性伤口污染而发生鲍曼不动杆菌感染。因此医务人员应该严格无菌操作，加强院内环境的消毒，减少鲍曼不动杆菌的感染率。从表2可知，221例患者中77.83%年龄大于60岁，为老年患者，且大多患有呼吸道感染等基础疾病，免疫力低下。这些患者标本送检前41.18%使用了免疫抑制剂，100%使用了抗生素，73.30%使用了侵袭性操作(尿管93.21%、气管插管57.92%、血导管68.78%)，多数病情危重且进行侵袭性操作。而这些因素易破坏机体的防御机制和全身免疫功能，加之抗生素应用也易改变患者正常菌群结构［4］，导致鲍曼不动杆菌定植/感染发生。表3显示，患者多数使用了美罗培南、头孢哌酮/他唑巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、氟康唑等抗菌素，而美罗培南使用量最多达74.21%，便出现了大量对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌，这说明细菌的耐药与抗菌素大量使用密切相关。因此，临床须按照抗菌素使用原则合理使用抗菌素，以减少耐药菌的产生，降低鲍曼不动杆菌医院感染发生率。31例患者入院时从感染部位分离到鲍曼不动杆菌并有感染症状，白细胞计数和C反应蛋白升高，胸片或肺部CT影像异常，诊断为鲍曼不动杆菌感染，感染率11.36%;(社区带入和其他医院感染带入);48小时后从215例呼吸道和其他部位感染患者标本中分离到鲍曼不动杆菌，感染率为78.75%(院内感染)。入院时4例患者从痰和支气管灌洗液中分离到鲍曼不动杆菌，但没有感染症状，血细胞分析指标和其他检查正常，诊断为鲍曼不动杆菌定植，定植率为1.47%(社区定植)，48小时后有23例患者痰和支气管灌洗液中检出鲍曼不动杆菌，仍没有呼吸系统感染症状，定植率为8.42%(院内定植)。表4显示三个重症监护室患者入院时和入院48小时后均有鲍曼不动杆菌感染和定植。细菌定植是发生医院细菌感染的先兆［5］，如不及时主动筛查发现病原菌并采取相应干预措施，定植菌会转变为感染菌引起患者医院感染或医院感染爆发。所以主动开展多重耐药菌实时监测，及时发现多重耐药菌感染/定植并采取治疗和隔离措施对减少医院感染将起到非常重要的作用。由表5可知，从本院ICU分离出的鲍曼不动杆菌具有多重耐药性，对多种抗菌药物耐药，其中氨苄西林、头孢替坦、呋喃妥因耐药率高达100%，亚胺培南耐药率达95.24%，其他抗菌药物耐药率高于71.06%。文献报道，鲍曼不动杆菌对全部氨基青霉素、第一代、第二代头孢菌素、第一代喹诺酮类抗生素天然耐药，其主要耐药机制是外膜微孔蛋白形成的通道小，从而导致外膜通透性低，抗菌药物不易进入［6］。另外，鲍曼不动杆菌通过质粒、转座子和整合子等可移动基因元件整合外源性耐药基因，获得外源性耐药基因的能力较强［7］。因此，医院应追踪调查鲍曼不动杆菌的耐药性和感染/定植情况，对于抗菌药物合理应用和多重耐药菌医院感染预防控制起到了重要作用。

综上所述，鲍曼不动杆菌常感染/定植于ICU危重患者机体内，是引起医院感染的重要致病菌，因此临床上应加强对鲍曼不动杆菌检测，合理使用抗生素;加强对医院环境消毒灭菌，切断鲍曼不动杆菌传播途径;加强无菌观念，严格无菌操作技术，有效控制鲍曼不动杆菌在ICU传播和医院感染。

［1］史俊艳，张小江，徐英春，等.2007年中国CHINET鲍曼不动杆菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9(3):196-200.

［2］丁宸，裴蕴锋，徐玉玲.鲍曼不动杆菌的院内感染分布及耐药性分析［J］.国际检验医学杂志，2011，32(1):118-119.

［3］罗鹏，戴玮，张莉萍.1582株鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析［J］.重庆医学，2011，1(3):224-228.

［4］陈萍，刘丁，陈伟，鲍曼不动杆菌医院感染调查及其危险因素探讨［J］.中国现代医学杂志，2003，13(4):59-67.

［5］陈振华，刘文恩，邹明祥，等.ICU多重耐药菌定植调查及耐药分析［J］.中国感染控制杂志，2010，9(3):155-159.

［6］陈芳，夏伟.143株鲍曼不动杆菌的临床耐药分析［J］.检验医学与临床，2011，8(5):545-546.

［7］杨丽梅，蔡红，班武娟，等.肺部疾病患者鲍曼不动杆菌的分布及耐药性分析［J］.国际检验医学杂志，2011，32(2):161-162.