乳腺叶状肿瘤21例的X射线检查与病理对照分析

赵黎明，陈光文，李迎春

(四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺肿瘤，由于影像学表现缺乏特异性，临床上常被误诊为乳腺纤维腺瘤，多为术后病理证实，而延误诊治［1］。本研究回顾性分析经手术病理证实的21例乳腺叶状肿瘤的临床资料及X射线表现，并与病理结果进行对照，以提高诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2007年12月至2011年8月收治的乳腺叶状肿瘤21例，均经手术病理证实。21例均为女性，年龄20～57岁，平均年龄41.7岁。首发临床表现均为乳腺触及无痛性肿块。病程1周至5年，14例自诉肿块近期迅速长大。所有肿块触诊质地坚韧，表面光滑，无压痛，边界清楚，活动度可，无皮肤橘皮样外观及乳头凹陷，无乳头溢液或溢血。4例术后在手术区域再发肿块，其中2例病理性质发生改变，1例由良性转为交界性，1例良性转为交界性三个月之后转为恶性。

1.2 X射线检查 所有患者均于术前行双乳X射线摄片，常规轴位及侧斜位，设备为美国通用电气公司GE Senographe DS型乳腺专用X射线机，条件:27 ～30 kV，28 ～120 mAs，4 ～10 daN。

1.3 病理检查 所有患者均行冰冻及石蜡切片病理检查，并按照2003年WHO制定的乳腺叶状肿瘤分级标准进行分级:①良性叶状肿瘤:肿瘤膨胀性生长，间质细胞明显增生，排列稀疏，细胞无或轻度异型，核分裂0～4个/10 hPF，无出血、坏死;②交界性叶状肿瘤:肿瘤膨胀性生长或部分侵润性生长，间质细胞过度生长，细胞中度异型，核分裂5～9个/10 hPF，可见小片出血、坏死;③恶性叶状肿瘤:肿瘤常为侵润性生长，间质细胞显著过度生长，细胞多型性明显，可伴异源性分化，核分裂≥10个/10 hPF，可见大片出血、坏死。

2 结果

2.1 X射线表现 多为单侧发病，左侧乳房8例，右侧乳房13例，7例并发纤维腺瘤。其中20例X射线片共显示瘤体24个，另外1例只显示左乳非对称性致密影，未见确切肿块影(图1)。X射线片显示的24个瘤体中，外上象限9个，内上象限5个，中央区6个，肿块占据几乎整个乳腺者4个。肿块最大径1.0 ～14.3 cm，最大径＜3.0 cm 7 个，≥3.0 cm 17个。肿块在X射线上表现为等密度3个(图2)，高及稍高密度21个(图3，图4)，混杂高密度1个。肿块边缘呈分叶状10个(图4)，圆形及椭圆形14个(图2)。肿块边界清晰及大部分清晰者20个(图2，图4)，边界模糊4个(图3)。肿块周围伴低密度晕环8个(图2)。所有病例均未见细微钙化灶聚集，仅少数几例可见小点状钙化灶。

图1 良性叶状肿瘤X射线表现 左乳较右侧丰满、致密，未见确切肿块影a.右乳侧斜位，b.左乳侧斜位 图2 良性叶状肿瘤X射线表现右乳外上象限椭圆形等密度肿块影，密度均匀，边界大部分清晰锐利，周围可见低密度晕环a.右乳轴位，b.右乳侧斜位 图3 良性叶状肿瘤X射线表现 右乳外上象限圆形高密度肿块影，密度均匀，边界部分模糊a.右乳轴位，b.右乳侧斜位 图4 交界性叶状肿瘤X射线表现左乳叶状肿瘤复发，左乳外侧份可见手术瘢痕，目前肿块几乎占据整个乳房，分叶状、高密度影，边界清晰锐利a.左乳轴位，b.左乳侧斜位

2.2 病理结果 经冰冻切片初步诊断为乳腺叶状肿瘤者9例，纤维腺瘤者7例，纤维腺瘤或叶状肿瘤者5例。石蜡切片最终病理证实均为乳腺叶状肿瘤，其中良性肿块14例，交界性肿块6例，恶性肿块1例。

2.3 X射线表现与病理结果对照 见表1。

表1 X射线表现与病理结果对照 (n)

3 讨论

乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺肿瘤，约占所有乳腺原发性肿瘤的0.3% ～1%，占所有乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%［2］，容易复发和转移。该病由Muller于1838年首先描述，因肿瘤切面呈肉样具有囊状分叶状特殊外观而命名为叶状囊肉瘤。以前曾被认为是良性肿瘤，后来陆续有文献报道出现转移病例，部分学者才意识到本病具有恶性组织学特征。此后由于乳腺叶状肿瘤组织学表现多样且与临床过程无规律性关系，生物学行为难以预测，因此对该病的命名繁多达60余种，鉴于此，2003年WHO将其命名为乳腺叶状肿瘤。根据肿瘤细胞的密度、细胞异型性、核分裂象、肿瘤边缘和有无出血坏死5个方面分为良性、交界性和恶性3种类型。目前乳腺叶状肿瘤的发病原因尚不十分清楚，多数学者认为其与纤维腺瘤有相似的发病因素，主要与雌激素分泌和代谢紊乱有关，本组中1/3的患者(7/21)伴有纤维腺瘤。Hodges等［3］利用分子生物学研究发现，叶状肿瘤和纤维腺瘤均显示DTS522等位基因的丢失，提示二者均是同源性相关的肿瘤;另外叶状肿瘤还显示TP53和D22S264基因的丢失，而纤维腺瘤则不存在这些基因的丢失，可能提示了纤维腺瘤发展为叶状肿瘤的过程。

3.1 临床特点 乳腺叶状肿瘤可发生于任何年龄，但以40～59岁者较多见，平均发病年龄约45岁左右，较纤维腺瘤患者的平均年龄大20岁左右［4］。偶见发生于小儿的报道［5］。男性亦可发生该病，但非常罕见［6］。本组患者均为女性，年龄20～57岁，平均41.7岁。临床查体典型的患者主要表现为乳腺有一硬度大、基本无痛的肿块，质地平滑，可移动，边界清楚，常有肿块近期迅速增大病史，本组患者中2/3(14/21)有类似临床表现。本病术前确诊困难，复发率20%，恶变率5%［7］。本组4例复发，且其中2例病理性质发生改变，1例由良性转为交界性，1例良性转为交界性三个月之后转为恶性。

3.2 X射线表现与病理结果对照 乳腺X射线摄影的优势是诊断准确性高，检查费用合理，操作方便，图像直观、清晰，方便存储，便于反复观察及复查对比［8］。乳腺叶状肿瘤的X射线表现主要为:①肿块通常较大，由于病灶对周围乳腺间质压迫可形成低密度晕环征。Liberman等［9］研究提示直径在3 cm以上者恶性的可能性更大，本研究结果显示并非如此。本组最大径≥3.0 cm的17个肿块多为良性(10/17)，肿块最大达14.3 cm，病理诊断为良性，而仅有的1例恶性肿块最大径约为2.8 cm。②X射线表现显示肿块为圆形、椭圆形或分叶状，边缘多清晰、光整，特别是小的分叶状肿瘤其X射线表现与纤维腺瘤极其相似难以区别，本组中＜3 cm的肿块多误诊为纤维腺瘤。本组10个分叶状的肿块中，5个为交界性，5个为良性，而恶性肿块呈椭圆形。③肿块边界多清晰，部分边界不清者，易误诊为乳腺癌，但皮下脂肪间隙清晰，无肿块周围结构紊乱、皮肤增厚、乳头凹陷。赵玉梅等［10］研究发现良性叶状肿瘤常为边界清晰的分叶状肿块，边界浸润者常为恶性。本组局部边界不清者(4/24)病理检查证实其中良性1例，交界性2例，恶性1例。笔者发现肿块的边界似乎与肿瘤的分型无关，在腺体致密的乳腺中，肿块的边界常与正常的乳腺组织重叠而使肿块边界显示不清。④肿块以高及稍高密度为主，少数为等密度肿块，本组中等密度者仅3例。Yilmaz等［7］也提出了肿块的密度有助于叶状肿瘤与大纤维腺瘤鉴别，叶状肿瘤的密度常比纤维腺瘤高，但此征象并非特征性改变。⑤肿块密度多均匀。本组中仅1例表现为混杂高密度，其内可见液平面，病理检查证实为囊变、坏死，其病理类型为交界性。⑥非对称性致密影。本组有1例临床触及肿块，X射线片未见确切成形肿块影，只显示为双侧乳腺不对称，病变侧密度较高，以往研究有过类似发现［11］。因此，对于临床触诊明确肿块影、而X射线片未见确切成形肿块的病例要高度重视，注意观察双侧乳腺体积、密度是否对称，单侧乳房体积增大且密度不对称性增高者高度可疑叶状肿瘤。目前大多数研究表明，临床及影像学表现不能区分叶状肿瘤的组织学分类，肿瘤基质的过度生长、浸润性边缘、核分裂的多少是预测其临床行为的最主要标准［12］。

综上所述，乳腺叶状肿瘤具有比较典型的X射线表现，结合临床资料有利于早期发现病变，但其良恶性与影像学表现无显著关系，其最终诊断及组织学分类必须依靠病理检查。对于年龄较大、发现乳腺较大肿块且短期内迅速长大、X射线片呈“良性肿瘤”表现，应高度怀疑叶状肿瘤可能。

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