帕瑞昔布钠超前镇痛对胸科手术患者麻醉恢复期的影响

蔡 兵，杨孟昌，卢 静，兰志勋

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

胸科手术时间长、创伤大，麻醉苏醒期间躁动发生率极高，良好的镇痛有助于降低麻醉苏醒期的不良反应。帕瑞昔布钠是高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂伐地昔布的酰胺前体化合物，镇痛效果明显，而无中枢镇静作用，是一种较为理想的麻醉前镇痛药物。本研究采用帕瑞昔布钠超前镇痛以观察其对胸科手术患者麻醉恢复期的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年1～12月择期行开胸手术的患者120例(肺大疱切除术、食道中下段癌根治术、单侧肺叶切除术)，年龄20～50岁，体重40～70 kg，ASAⅡ～Ⅲ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级。无严重的系统性疾病，无严重心肺功能障碍，肝肾功能无明显异常。对术前合并有高血压、糖尿病的患者均将血压血糖控制在正常范围之内。入选患者术前及术后血红蛋白均大于100 g/L，手术时间小于3小时，出血量均在400 ml以内，术中未发生长时间的血压降低，无酸碱失衡及电解质紊乱。所有入选患者术后未发生麻醉、手术相关并发症。将患者分为三组各40例，三组性别、年龄、体重、平均动脉压等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 麻醉与监测 两组患者术前30分钟均肌肉注射盐酸戊乙奎醚注射液1 mg，行右颈内静脉穿刺置管。入手术室后连接监测仪监测心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)与脑电双频指数(bispectral Index，BIS)，桡动脉穿刺置管监测血压。所有患者均在输入500 ml平衡盐溶液后实行麻醉诱导:依次静脉注射咪唑安定(0.08～0.1 mg/kg)、依托咪酯(0.2～0.3 mg/kg)、顺苯磺酸阿曲库铵(0.1～0.15 mg/kg)和芬太尼(0.2～0.4 μg/kg)。诱导、气管插管成功后行机械控制呼吸，维持二氧化氧分压(PaCO2)在30～35 mmHg。插管完毕后采用静吸复合麻醉:经右颈内静脉泵入靶浓度2～4 μg/ml丙泊酚与0.1～0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼，同时通过气管导管吸入2%～3%的七氟烷以维持适宜的麻醉深度(BIS值为40～50)。A组于手术开始前30 min给予帕瑞昔布钠40 mg，术毕前30分钟给予2 mg/kg曲马多;B组于术毕前30分钟给予2 mg/kg曲马多及2 μg/kg舒芬太尼;C组于术毕前30分钟给予2 mg/kg吗啡。术中SBP变化值大于20%基础值时用麻黄碱、多巴胺或去氧肾上腺素升压，心率小于50次/分静脉注射阿托品0.2 mg处理。术中维持血流动力学稳定，缝皮结束后停药，术毕自主呼吸恢复后带管回麻醉恢复室(PACU)。三组患者术后均采用自控静脉镇痛(PCIA)，泵内药物配方:苏芬太尼100 μg、曲马多400 mg、托烷司琼5 mg，加生理盐水稀释到100 ml，参数设定:背景剂量2 ml/h，单次给药量为2 ml/次，锁时15分钟。

表1 三组患者一般资料比较

1.3 观察项目 ①患者停药后自主呼吸恢复时间(T1)、清醒时间(T2)、拔管时间(T3)及此时间点的血流动力学指标;②应用镇静躁动(Riker SAS)评分法评价患者清醒时、拔管时及拔管后5、10、20 min对气管导管的耐受性。③患者拔管后1 h的视觉模拟评分(VAS)及清醒后24小时内PCIA次数。VAS评分:使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数。

1.4 统计学方法 试验数据用 SAS 9.0软件包进行处理。计量资料用均数±标准差表示，采用两独立样本均数t检验;对于重复测量数据，采用重复测量试验数据方差分析。计数资料用率表示，采用两样本率比较卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 三组恢复时间及血流动力学比较 三组患者呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间比较A组最短，B组其次，C组时间最长，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。B、C组SBP及HR均比同时点A组患者要高(P＜0.05)，见表3。

表2 三组患者在呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间比较 (分钟)

表3 三组患者血流动力学指标比较

2.2 三组术后RikerSAS评分恢复情况比较 三组患者在清醒时、拔管时、拔管后5、10、20 min进行Riker SAS评分，A组患者分值均低于B、C两组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.3 三组患者拔管后VAS评分及PCIA次数 与B组比较，A、C组患者VAS评分及PCIA次数均优于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。A、C两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

3 讨论

胸科手术创伤极大，术后疼痛明显且持续时间长。剧烈的疼痛、焦虑以及恐惧等刺激会产生强烈的应激反应，导致儿茶酚胺大量释放，循环波动明显。且对胸科患者来说，术后疼痛会严重影响患者的呼吸及咳嗽排痰，易导致低氧血症、肺部感染及肺不张等相关并发症。临床上主要使用阿片类药物进行术后镇痛来降低相关并发症。而阿片类药物的大量使用可能会产生呼吸抑制、低氧血症、恶心呕吐、意识模糊、苏醒延迟，甚至痛觉过敏，可能加重此类并发症。

表4 三组患者术后Riker SAS评分比较

表5 三组患者VAS评分及PCIA次数比较 (n)

非甾体类抗炎药帕瑞昔布钠是全球第一种注射用高选择性COX-2抑制剂，静脉注射后迅速转化为强效镇痛作用的伐地昔布［4］。帕瑞昔布通过特异性抑制COX-2阻断合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用，还可以抑制外周及中枢COX-2表达，起效快速，作用持久，抑制痛觉超敏，提高痛阈，可以显著减少术后阿片类药物用量及其相关不良反应，其镇痛疗效及安全性已经在多个手术模型中得到证实，为术后镇痛提供了新的治疗选择［5～8］。

本试验A组采用帕瑞昔布钠超前镇痛，和B、C相比较，可以发现A组患者自主呼吸时间、清醒时间及拔管时间均早于其余两组(P＜0.05)，血流动力学更平稳。说明A组患者在镇痛效果相同或者更好的情况下，由于阿片类药物用量较少，麻醉恢复更快。通过术后镇静躁动评分的比较，可以发现A组患者在清醒的时候对气管导管的耐受性更好。这也是帕瑞昔布钠的一个独特的优点，增加患者对尿管及气管导管的耐受性。对胸科手术患者来说，增加对气管导管的耐受性会极大的提高麻醉恢复期的安全性，降低低氧血症的发生率，麻醉安全性更高。拔管后三组患者VAS评分及术后24小时PCIA次数比较可以说明，A组与C组效果最好，B组效果最差。说明帕瑞昔布钠超前镇痛可以达到和吗啡相类似的镇痛效果，且没有吗啡的相关并发症。

综上所述，帕瑞昔布钠超前镇痛用于胸科手术患者可以达到良好的镇痛效果，麻醉恢复迅速，明显减少胸科手术患者麻醉恢复期的躁动，利于患者恢复，值得临床推广应用。

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