双氯芬酸钠镇痛对烧伤患儿应激反应的影响

吴世民 张咸伟 李跃琼 吕 波

1.广东省深圳市宝安区福永人民医院麻醉科，广东 深圳 518103；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室，湖北 武汉 430030

患儿中重度烧伤可导致全身强烈的应激反应，使机体发生免疫功能紊乱以及内环境失衡，严重时导致多器官功能不全乃至死亡。因此，及时有效的镇痛不仅能缓解患儿主观感觉上的痛苦，更能调节机体的应激反应，减轻全身炎症反应综合征，维持机体内环境稳定，减少术后并发症具有积极意义。文中笔者观察和评价了双氯芬酸钠用于中重度烧伤患儿对内环境的影响，旨在减轻应激反应，减少并发症的发生，为患儿提供舒适安全的治疗环境。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2009年6月深圳市宝安区福永人民医院收治的烧伤患儿100例。其中，男54例，女46例；年龄1～5岁；中重度烧伤（烧伤面积8%～25%，烧伤深度为浅Ⅱ度～深Ⅱ度）。患儿排除吸入性损伤，无药物过敏史，经抗休克治疗后病情稳定者。入院后均伴有烧伤创面剧痛，并伴有不同程度的精神抑郁或烦躁不安的精神症状。患儿均采用非手术治疗，创面及并发症处理按烧伤科常规治疗。患儿入院后被随机分为镇痛组（A组）和对照组（B租），每组各50例。两组患儿年龄、体重、身高、烧伤面积等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组患儿入院后即从肛门齿线上2～3 cm处塞入1 mg/kg双氯芬酸钠栓剂 （武汉同药药业有限公司，国药准字H42020485），12 h后重复给予等量药物，每日2次，持续6 d。患儿住院期间给予常规治疗。B组除不给予双氯芬酸钠治疗，其他治疗与A组相同。

1.3 观察指标

住院期间常规无创监测体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）的变化，并于入 院时 （T0），入 院后 12 h（T1），24 h（T2），2 d（T3），3 d（T4），4 d（T5），5 d（T6），7 d（T7），抽血样 5 mL 加入预先含有乙二胺四乙酸（EDTA）的试管中，放入-20℃冰箱保存，标本采集完后用放射免疫方法 （试剂盒由北京东亚免疫研究所提供）测定血浆皮质醇（Cor）和 β-内啡肽（β-EP）的浓度。

1.4 统计学方法

用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，重复测量的计量资料采用方差分析；成组的两独立样本的计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗期间两组患儿呼吸、循环功能稳定、无严重并发症发生。

2.1 两组体温、平均动脉压和心率的比较

两组患儿的T、MAP和HR在T0及T5～T7的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而从T1～T4这段时间A组患儿T、MAP和HR明显比B组低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组血浆皮质醇和血浆β-内啡肽的比较

烧伤后A组患儿血浆Cor浓度从T1～T2这段时间明显比B组低，差异具有统计学意义（P＜0.05），而其他时间点两组血浆Cor浓度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患儿血浆β-EP浓度从T1～T4段时间明显比B组低，差异具有统计学意义（P＜0.05），而其他时间点β-EP浓度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

烧伤后剧痛所致的强烈应激以及应激失衡已开始为人们所关注。有证据表明，患儿未处理的创伤后应激反应可持续到成年，而且烧伤应激程度与伤后疼痛强度密切相关，从而导致应激激素的增加[1]；同时疼痛可致患者焦虑、失眠、易激惹等心理失衡而影响康复。对患儿来说由于害怕阿片类镇痛药的呼吸抑制作用，患儿的烧伤镇痛更加被人们忽视。临床上中重度烧伤患儿更易并发高热、惊厥、休克甚至多器官功能衰竭等并发症，从而严重影响了治疗和康复过程。应激反应发生时，Cor分泌迅速增加，能达到正常水平的3～5倍，Cor在血液中含量的测定目前已作为判断围术期应激反应程度的重要指标。β-EP是一种内源性的阿片肽，具有明显的镇痛作用，当机体受到伤害性刺激时明显升高时，能反馈抑制交感－肾上腺髓质系统，减少儿茶酚胺的分泌，降低血压[2]；抑制垂体的活性，减少ACTH和糖皮质激素的分泌，抑制过度应激反应对机体造成的损害。有人证实，血浆中Cor和β-EP的升高是反映创伤程度的良好指标，合理的镇痛能影响它们在血液中的分泌水平[3]。

表1 两组患儿烧伤后各时间点体温、平均动脉压和心率的比较（）

表1 两组患儿烧伤后各时间点体温、平均动脉压和心率的比较（）

注：与 B 组比较，*P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

项目 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T（℃）A组B组MAP（mm Hg）A组B组HR（次/min）A组B组50 50 50 50 50 50 39.1±0.3 39.0±0.4 64.5±8.7 63.8±9.4 136±18 133±21 38.2±0.4*39.3±0.9 62.3±7.9*68.2±9.6 121±15*138±19 38.1±0.3*39.2±0.8 59.2±7.6*67.7±9.2 106±11*135±16 37.7±0.6*38.8±0.9 55.2±7.5*66.0±8.7 102±11*123±15 37.4±0.5*38.6±0.5 54.9±7.6*60.3±8.5 103±9*112±13 37.2±0.3 37.3±0.2 55.2±7.2 55.1±7.6 101±8 102±9 37.1±0.3 37.2±0.3 53.6±7.1 54.1±7.5 99±9 101±8 37.2±0.1 37.1±0.2 52.4±7.0 53.0±7.2 98±7 99±5

表2 两组患儿烧伤后各时间点血浆皮质醇和血浆β-内啡肽的比较（）

表2 两组患儿烧伤后各时间点血浆皮质醇和血浆β-内啡肽的比较（）

注：与B组比较，*P＜0.05

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双氯芬酸钠为非甾体类抗炎药（NSAIDs）类药，其栓剂由直肠给药后，生物利用度高，镇痛起效快，持续时间长（通常为12～36 h），其效能相当于100 mg哌替啶，能缓解中等程度的疼痛，不产生呼吸抑制作用[4]。它对患儿烧伤的疼痛治疗同样安全有效。本研究结果显示，经过双氯芬酸钠治疗后，A组患儿体温、平均动脉压、心率以及血浆Cor和β-EP的浓度明显比B组低，这说明双氯芬酸钠在维持内环境稳定方面有其独到的优点。一方面它作用于机体内环氧合酶（COX），抑制该酶催化花生四烯酸形成前列腺素前体，阻断前列腺素的合成，有效抑制丘脑中枢对神经末梢伤害性感受器的传入反应及减少外周神经末梢对伤害性感知的敏感性[5]；另一方面，双氯芬酸钠本身还具有中枢性镇痛作用，可能与直接作用于引起并维持中枢致敏的某些脊髓机制有关[6]。双氯芬酸钠的这种解热镇痛抗炎作用对防治烧伤患儿高热和惊厥的发生，抑制全身炎症反应综合征的发生，降低应激反应大有裨益。

总之，双氯芬酸钠能有效缓解患儿烧伤所产生的应激反应，是患儿烧伤疼痛治疗的有效方法之一。

[1]Bosquet Enlow M，Kassam Adams N，Saxe G.The child stress disorders checklist-short form：a four-item scale of traumatic stress symptoms in children[J].Gen Hosp Psychiatry，2010，32（3）：321-327.

[2]刘敬臣.创伤后机体反应[M]//.曾因明.危重病医学.北京：人民卫生出版社，2000：7.

[3]Tverskoy M，Oz Y，Isakson A，et al.Preemptive effect of fentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyperalgesia [J].Anesth Analg，1994，8：205-209.

[4]López JC，Vigil D，Gracia P， et al.A randomized comparison of different methods of analgesia in abortion using manual vacuum aspiration[J].Int J Gynaecol Obstet，2007，99（2）：91-94.

[5]Sorkin LS.IT ketorolac blocks NMDA-evoked spinal release of prostaglandin E2（PGE） and thrombxane B （TXB2） [J].Anesthesiology，1999，79：909.

[6]Woolf CJ，Chong MS.Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization [J].Anesth Analg，2003，77（2）：362-379.