肝动脉节段性化疗栓塞治疗原发性肝癌36例临床分析

张伟东 周小明 候春美 龚 振

怀化医专附属医院 怀化市第三人民医院影像科，湖南 怀化 418000

原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是起源于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，是当今世界上最为常见的恶性肿瘤之一[1]。近年来，随着医疗技术的不断进步和仪器设备的不断更新，经导管肝动脉化疗栓塞术（tran scatheter arterial chemoembolization，TACE）已经成为肝癌微创治疗学的一个重要组成部分，并在临床得到了广泛应用，被中外专家作为中晚期肝癌首选治疗方法[2]。为了探讨TACE的应用方法，以期尽量在短时间内最大限度杀灭肝癌细胞，减少其不良反应，提高患者的生活质量，延长患者的生存期。2004年10月～2011年5月，我院采用经肝动脉节段性化疗栓塞方法治疗PHC患者36例，获得满意效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

者，共72例。其中，男51例，女21例；年龄29～72岁，平均45岁；所有患者均经CT扫描、血清甲胎蛋白（AFP）检查或经病理活检确诊，肿瘤直径4～14 cm，平均8.5 cm，单个病灶32例，伴有其他子病灶40例，符合2001年第八届全国肝癌学术会议参照VICC的分期标准[3]。Child-Pugh分级：A级46例，B级26例，合并门静脉主支或主干癌栓18例。经患者知情同意，随机分为观察组和对照组各36例，两组患者的年龄、性别、病情、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组采用Seldinger's技术，经右股动脉穿刺插管到肝动脉，在动脉造影找到肿瘤滋养动脉后，再实施肝节段动脉超选择插管，经DSA造影证实导管进入肿瘤供血动脉分支后，于透视监视下将卡铂100 mg、吡柔比星30 mg、5-Fu 10 mg及超液态碘油混合液缓慢注入靶血管，直至靶动脉血流明显变慢。碘油用量一般为10～25 mL，可依据肿瘤大小与肿瘤血供多少决定。最后用少量1 mm×1 mm×1 mm大小明胶海绵补充栓塞至靶动脉血流停止，肿瘤体有多支滋养动脉供应者应分别进行超选择性插管栓塞；首次治疗1个月后行CT或MRI复查，必要时则重复治疗1～4次。对照组经右股动脉穿刺插管至肝固有动脉，首先将卡铂100 mg、吡柔比星30 mg分别以50 mL生理盐水稀释后缓慢注入肝固有动脉内，然后以超液态碘油10～15 mL加5-Fu 10 mg实施栓塞，再以少量明胶海绵补充栓塞，首次治疗1个月后再予重复治疗，并视情况反复多次进行。

1.3 疗效评价标准

采用WHO实体瘤评价标准判断疗效[4]，完全缓解（CR）：可见肿瘤病变完全消失且维持4周以上；部分缓解（PR）：肿瘤病灶缩小50%以上且维持4周以上；稳定（NC）：肿瘤缩小不及50%或增大未超过25%；进展（PD）：原有病灶较前增大25%以上或出现新病灶。总有效率以CP+PR计算。

1.4 统计学方法

采用PEMS 3.1统计软件，计数资料采用百分率表示，比较采用精确概率法和χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率为94.44%，对照组总有效率为66.67%，两组比较差异高度有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组疗效比较[n（%）]

2.2 两组生存率比较

观察组 1年期生存率为 41.67%（15/36），对照组为25.00%（9/36），两组比较差异有高度统计学意义（χ2=6.883，P＜0.01）。观察组2年期生存率为16.67%（6/36），对照组为8.33%（3/36），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.143，P＞0.05）。

2.3 两组不良反应比较

治疗过程中，所有患者均出现程度不等的术后发热、右上腹疼痛、恶心、呕吐等，经3～7 d后逐渐消失。其中，观察组使用杜冷丁者5例（13.89%），对照组24例（66.67%）。

3 讨论

PHC是我国最为常见的消化道肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤中仅次于胃癌和食管癌而居第3位[5]。研究显示，PHC患者大多伴有慢性肝炎病毒感染，且以乙型肝炎病毒（HBV）感染最为多见[6]。由于PHC起病隐匿，明确诊断时往往已经属于中、晚期，有相当多的患者已经出现门静脉瘤栓，甚至远处转移，同时由于伴有肝硬化而使肝脏储备功能差，致使其手术切除率较低，预后差。而对于失去手术根治机会的中、晚期PHC患者，采用微创介入治疗具有较明显的治疗优势，目前TACE被公认为首选治疗方案[7]。

TACE治疗PHC的机理是，肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，而肝癌的血液约95%由肝动脉供应，供血部位主要是肝癌的中心。通过肝动脉介入灌注化疗药物，肿瘤局部药物浓度是静脉给药的2～6倍，从而提增大了杀灭癌细胞的能力，而具有缓释特性的碘油作为药物载体，能选择性地滞留于肝癌病灶内，可使病灶内长时间保留高浓度的化疗药物，再通过明胶海绵栓塞肿瘤的供血动脉，阻断其血液供应，导致癌细胞在化疗的同时因缺血缺氧而坏死，缩小以至消失，大大提高了治疗效果[8]；同时抗癌药物在肿瘤组织内缓慢释放，减少了药物的不良反应。但采用TACE治疗时仍然存在以下问题[9-13]：①由于肝癌细胞对各种化疗药物敏感性较差，TACE治疗往往难以使肿瘤细胞彻底坏死，特别是肿瘤周边部分常常有部分肿瘤组织残存；②TACE治疗法可刺激机体产生大量的血管新生因子和黏附因子，容易导致肿瘤术后的复发和转移；③反复多次的TACE治疗可损害机体的免疫功能，加重肝功能损害，甚至诱发肝功能衰竭。

而实施肝动脉节段超选择性插管行TACE可明显增加肿瘤局部治疗的药物量，减少非癌肝组织的血供影响，从而增加对局部肿瘤细胞的杀灭作用及对肿瘤滋养动脉的损伤、闭塞作用，同时也降低了TACE对非癌肝组织的损害作用，有效地保全了非癌肝组织，达到提高患者的生活质量及生存率的目的[2]。本研究中，观察组总有效率为94.44%，对照组总有效率为66.67%，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。观察组1年期生存率优于对照组，而治疗过程中杜冷丁的使用率低于对照组，两组比较差异有高度统计学意义 （P＜0.01）。研究结果支持上述观点。在完成肝动脉节段超选择性TACE治疗后，应仔细分析碘油沉积图像，对照治疗前后的DSA图像、CT等影像资料，如不符合则应仔细找寻肝外侧支肿瘤滋养动脉血供并再次进行超选择性插管栓塞。

综上所述，经肝动脉节段性化疗栓塞是治疗PHC的一种安全可靠、疗效明显的手段，充分体现了肝癌治疗的有效杀死癌细胞、最大限度保全非癌肝功能免受损害的基本原则，其疗效及安全性明显优于非节段化疗栓塞，值得临床推广。

[1]黎军强，林源.原发性肝癌节段性栓塞化疗的现状及评价[J].广西医学，2007，29（4）：535-537.

[2]徐发明，杨德顺，姚水成，等.节段性动脉内化疗栓塞治疗原发性肝癌的临床价值[J].重庆医学，2008，37（18）：2060-2062.

[3]巫协宁.临床肝胆系病学[M].上海：上海科学技术文献出版社，2002：327-330.

[4]Miller AB，Hoogstraten B，Staquet M，et al.Reporting results of cancer treatment[J].Cancer，2010，47：207-214.

[5]李钟声.原发性肝细胞癌的治疗进展[J].安徽医学，2009，30（7）：830.

[6]熊文艳.原发性肝细胞癌相关病因的探讨[J].实用预防医学，2006，13（6）：1663-1665.

[7]樊高飞，荚卫东，范平生，等.小剂量肝素联合奥曲肽对原发性肝癌TACE 术后肝外转移的影响[J].临床肿瘤杂志，2011，16（4）：330-334.

[8]郭玉霞.肝动脉栓塞化疗术治疗原发性肝癌65例[J].中国医药指南，2011，9（12）：269-270.

[9]冯勇，赵玲，张爱华，等.肝细胞癌肝动脉化疗栓塞后PC-NA和nm23-H1／NDPK 的研究[J].世界华人消化杂志，2003，11（7）：912.

[10]李兴睿，杨志芳，易继林.肝癌经肝动脉栓塞化疗后VEGF和CD44v6表达的意义[J].世界华人消化杂志，2006，14（13）：1035.

[11]罗小平，淦伟.无水乙醇在巨块型肝癌经皮动脉栓塞术中的价值及临床疗效观察[J].临床放射学杂志，2008，27（1）：89.

[12]李吉燮，吕胜吉，廉东延，等.肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌合并门静脉瘤栓的临床对照研究[J].中国医药导报，2009，6（19）：27-29.

[13]莫海鹰，王健，周成宇，等.505例肝癌肝动脉化疗栓塞并发症分析[J].现代医院，2004，4（8）：9-10.