改良梯形切口非超声乳化摘除术治疗超大核白内障的疗效观察

郭建立 姚方方 曹 晋 郑香玉

河南省南阳市第一人民医院眼科，河南 南阳 473010

对于普通白内障患者采用小切口非超声乳化手术，术中充分分离晶体外核，可达到近乎超声乳化的效果，但对于一些超大核白内障患者，采用常规的小切口非超声乳化手术，往往造成角膜损伤，甚至后囊破裂而至手术失败。近年来，我院眼科针对超大核白内障患者分别采用改良梯形切口及常规直切口两种方法实施手术，现将手术中的一些体会及疗效总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2011年2月我院因白内障复明“曙光行动”及“百万贫困白内障患者复明工程”等项目，共行白内障小切口非超声乳化白内障摘除并人工晶体植入手术736眼，其中，Ⅴ级核、核又大又硬者64例83眼。随机将64例患者（83眼）分为改良梯形切口组和常规直切口组。改良梯形切口组33例45眼，其中，男15例20眼，女18例25眼，年龄72～90 岁，平均（77.24±4.67）岁；常规直切口组 31 例 38 眼，其中，男 16例 18眼，女 15例 20，年龄 73～88岁，平均（75.53±5.23）岁。两组术前视力光感至0.1，晶体核硬度均为Ⅴ级，晶体核为黑色或棕色，又大又硬，术后随访3～6个月。两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规行视力、裂隙灯、眼底、眼压、角膜曲率及眼部“A、B”超检查，计算人工晶体度数；常规检查血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图、胸透、免疫8项，凝血4项等。术前2 d给予复方妥布霉素点眼，每日4次。手术当日冲洗泪道、结膜囊，充分扩瞳。

1.2.2 麻醉 所有患者均采用术前0.4%盐酸奥布卡因滴眼液（蓓诺喜）点眼3次，间隔5 min，上方球结膜下注射2%利多卡因0.5 mL，所有患者均不做降眼压处理。

1.2.3 手术方法 开睑，沿角膜缘剪开上方球结膜约10 mm，改良梯形切口组选角膜缘后2 mm做直切口约6 mm，两端向上方45°延长约2 mm，深达1/2巩膜厚度，用板层刀做巩膜隧道进入透明角膜内约1.5 mm，形成内口大、外口小的梯形隧道切口，3.2 mm穿刺刀进入前房，注入粘弹剂，行连续环形撕囊或开罐式截囊，撕囊口长6～7 mm，撕囊完整的做2、4、6、8、10、12点6个方位囊膜放射状截开以扩大囊袋口，开罐式截囊口适当截大，约8 mm，水分离，使晶体核充分游离，旋转法使晶体核旋出囊袋至前房，核下注入粘弹剂保护后囊，尽可能用粘弹剂剥去少量晶体外核，扩大切口，用注水晶体圈匙伸入晶体核下，边注水边压切口后唇，使晶体核滑出，用超乳I/A冲出晶体外核，吸净皮质，囊袋内注入粘弹剂，植入人工晶体于囊袋内，吸净粘弹剂，上方球结膜下注射地塞米松2.5 mg，包术眼。常规直切口组选择角膜缘后2.5 mm做直切口长约8 mm，两端不做向上的延长，切口中间6 mm较梯形切口宽0.5 mm，深达1/2巩膜厚度，用板层刀做巩膜隧道进入透明角膜内约2 mm，形成内口大、外口小的梯形隧道切口，其余操作同梯形切口组。

1.2.4 术后处理 术后全身使用抗生素3 d，术后第2天打开敷料，复方妥布霉素点眼，每天10次，3 d后逐渐减量，每天观察视力、切口、角膜、前房、虹膜反应、晶体等情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后视力恢复情况

两组采用不同手术方式，术后3 d视力恢复情况差异无统计学意义（χ2=0.024，P ＞ 0.05）。 见表 1。

表1 两组术后3 d视力恢复情况

2.2 两组并发症情况

两组并发症情况差异有统计学意义（χ2=4.08，P＜0.05），即实施两种不同术式后，术后并发症发生情况不同，直切口组术后并发症发生率高于梯形切口组术后并发症发生率。将3种术后并发症发生率分别进行比较可见，两组角膜水肿发生率差异无统计学意义（χ2=1.41，P＞0.05）；梯形切口组虹膜损伤发生率明显少于直切口组，差异有统计学意义（χ2=6.52，P＜0.05）；直切口组因切口闭合不良有4例加缝1～2针，梯形切口组无一例加缝。见表2。

3 讨论

白内障是一种常见的老年性眼病，随着社会老龄化程度的增加，白内障的发病率明显增高。近些年，白内障超声乳化手术的开展，使广大的白内障患者得到了很好的治疗，但很多农村地区，眼科设施及受专业培训的医务人员仍很缺乏，且受经济条件的限制和传统观念影响，仍然有部分老年患者不积极主动要求手术治疗[1]，导致患者在就诊时晶体已经全部混浊，晶体核较硬，甚至呈棕红色或黑色。从本组患者一般情况可见，老年患者，有高度近视、高度远视、糖尿病的患者及治疗不及时的患者，出现硬核的几率高。超大超硬核白内障治疗采用超声乳化的手术方式对术者及设备的要求较高，术中后囊破裂、角膜损伤甚至失代偿、虹膜损伤等并发症较多，使患者的复明受到一定影响[2]。因此，选择适合广大农村地区、安全、疗效可靠的手术方式是非常必要的，眼科医生需要长期而耐心地坚持做好宣传、普及工作，深入开展防盲、治盲，从而使更多的白内障患者得以早期、正确诊治，重见光明[3]。小切口非超声乳化白内障摘除合并人工晶体植入术，因其无需贵重设备、安全且容易掌握，较超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术有很高的性价比及实用性，尤其适合基层医院复明工程及年轻医生刚接触白内障手术时开展。与传统的手术方法相比，小切口手术的优越性突出，而且从传统手术方法向小切口手术方法转化并不困难，操作相对简单，易于掌握，设备及器械较易满足[4]。因此，小切口非超声乳化白内障摘除合并人工晶体植入术可以降低手术费用，为众多患者带来复明机会。

小切口非超声乳化并人工晶体植入术对Ⅲ级核以下的白内障可行水或粘弹剂充分剥离晶体核，使晶体核尽可能减小，甚至6 mm切口也能顺利出核，疗效良好，且小切口非超声乳化白内障摘除术联合人工晶体植入同样具有“微核”手术特点，在6 mm小切口下完成白内障囊外摘除，无需缝合，具有损伤小、视力恢复快、无需特殊设备等优点，多数专家认为其可取得与超声乳化术显著减少角膜散光相同的临床疗效。我国易湘龙等[5]研究比较了超声乳化与非超声乳化白内障摘除术，两种术式疗效及术后生存治疗差异无统计学意义（P＞0.05），且非超声乳化术具有较高的性价比。刘玉涛等[4]对白内障手术患者750例的临床分析亦得到相同的结论，超声乳化与非超声乳化白内障摘除术后视力差异无统计学意义（P＞0.05）。以上结果均提示，在我国基层医院及贫困地区推广小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术式具有重要意义。

本组研究对超大超硬核（Ⅴ级）高龄白内障患者采用小切口非超声乳化白内障囊外摘除术，术后并发症少，治疗费用低，且本研究采用两种不同切口充分剥离晶体核，均取得了良好的疗效。从术后视力恢复上看，本研究患者可与我院同期超声乳化白内障摘除并硬质人工晶体植入术相媲美。本研究采用两种切口方式，笔者认为，直切口操作较简单，但切口中央部相对较宽，在娩核及植入晶体时不如梯形切口易于操作；在切口的密闭性上，笔者认为梯形切口略优于直切口，术后散光小，术后视力恢复较好；散光程度受角膜切口大小的影响，而且切口长度与散光成正比，切口愈靠近视轴部，手术性散光愈大[6-7]；梯形切口对角膜曲率影响较小，切口两端离角膜缘较远，而且巩膜隧道宽，增加了切口的黏着力和闭合力，使切口具有良好的闭合性，也相应减少了术中虹膜脱出损伤的发生率。袁意[8]报道，梯形切口加手法碎核摘除白内障及人工晶状体植入技术是一种可靠的手术方法，且术后反应轻，术中并发症少，娩核容易，切口小，角膜散光小，视力恢复好。

对于超大超硬核白内障患者行小切口非超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术，笔者有如下的体会：①切口的大小必须能保证比较大的晶体核顺利娩出，否则极易造成角膜内皮的损伤，甚至失代偿；太小的切口在娩核时用力拉圈套器很容易出现虹膜损伤甚至后囊破裂，造成严重后果。②在切口选择方面，笔者认为梯形切口明显优于直切口，同样长度的切口，梯形切口中央部明显窄于直切口，有良好的密闭性，有利于操作。③对超大超硬核白内障截囊口应足够大，在完整连续撕囊的情况下，必须再做一周6个方位的前囊截开，否则又大又硬的晶体核不容易从较小的囊袋内脱出[8]。

表2 两组术后并发症情况

总之，通过对本研究两组患者视力恢复及并发症情况观察，笔者认为小切口非超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术有良好的疗效及较高的性价比，而对于超大超硬核白内障患者行梯形手术切口手法摘除术效果要优于直切口，值得推广使用。

[1]赵家良.“视觉2020”行动与我国防盲治盲工作[J].中华眼科杂志，2002，38（10）：578-579.

[2]何章彪，史守兴，叶珊珊.超声乳化术联合人工晶体治疗白内障体会[J].中外医学研究，2011，9（7）：18.

[3]赵家良.深入开展防盲治盲是我国眼科医师的社会责任[J].中华眼科杂志，2005，41（1）：5.

[4]刘玉涛，冯军华，陈丽娟.小切口白内障囊外摘除术适于县市级基层医院[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25（12）：830-831.

[5]易湘龙，李丽，陈雪艺，等.超声乳化白内障吸除术和小切口非超声乳化白内障摘除术临床效果及患者生存质量比较[J].第四军医大学学报，2009，30（11）：1030-1032.

[6]梁元聪，董柏华，谢祥勇.非超声乳化小切口与现代囊外白内障摘除术临床比较[J].国际眼科杂志，2006，6（2）：470-472.

[7]丁霞，刘根凤.小切口白内障囊外摘出联合人工晶状体植入术患者的观察与护理[J].中外医学研究，2011，9（27）：95-96.

[8]袁意.梯形小切口摘除白内障及人工晶状体植入临床分析[J].临床医学， 2010，（5）：432-433.