应用彩色超声多普勒评价干细胞移植治疗老年糖尿病下肢动脉闭塞症的疗效

周方平 白 艳 杜丽佳 吕勇辛 于 航

吉林医药学院附属医院电诊科，吉林 吉林 132013

老年糖尿病合并下肢血管病变是临床常见病、多发病，主要病理改变是动脉内膜中层增厚，管腔内出现不规则的粥样硬化斑块，造成管腔狭窄，继发血栓导致动脉闭塞，形成糖尿病足。自体外周血干细胞移植（PBSCT）治疗老年糖尿病下肢动脉闭塞症是近年来较新的方法之一，作为老年糖尿病下肢动脉闭塞症的辅助治疗在临床上已取得一定疗效。我院自2006年以来共采用PBSCT治疗老年糖尿病下肢动脉闭塞症33例，通过彩色超声多普勒对移植前后患者下肢动脉管腔及血流状况进行分析，从而判断治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年6月～2011年12月在我院确诊为老年糖尿病合并下肢动脉闭塞症的患者共33例，其中，男22例，女 11例，年龄 60～77岁，平均（67.1±6.2）岁。临床症状主要有下肢足发冷发凉，运动后下肢疼痛、酸胀无力，足背动脉搏动减弱或消失。

1.2 仪器

下肢血管检查采用GE-VIVID7、Medison8000live彩色超声多普勒诊断仪，探头频率 7.5～12.0 MHz。踝臂指数（ABI）检测采用Bidop ES-100 V3双向便携式多普勒。

1.3 PBSCT方法

干细胞（PBSC）的动员采用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）（金磊赛强，长春金赛药业公司）300 U，皮下注射，每日1次，连用4 d。采用梯度离心法分离采集PBSC，配成1×108/mL的细胞混悬液供移植用。采血当天在手术室严格无菌操作及硬膜外麻醉下行患肢肌内注射（3×109/肢），注射点为沿股动脉及其胫前、后动脉走行区。PBSCT治疗后仅用常规胰岛素控制血糖治疗，观察期间没有应用其他血管类改善下肢循环等药物。

1.4 观察指标

1.4.1 二维超声检测 对移植前后下肢动脉的管径、内膜中层厚度（IMT）、斑块大小等指标进行检测分析。

1.4.2 彩色多普勒检测 对移植前后下肢股动脉分支及足背动脉的血流速度、频谱形态进行观测，同时仔细检查有无侧枝循环形成及侧枝动脉来源。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，两两比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

33例老年糖尿病患者全部完成治疗及观察。移植后3个月患者临床症状如患肢疼痛、跛行、凉感等有明显好转。

2.1 动脉管径、IMT、斑块直径结果比较

移植前33例老年患者均有不同程度的下肢动脉内膜增厚，斑块形成，管腔变窄，甚至闭塞。病变主要累及股浅、腘动脉，胫前、后动脉斑块形成，内膜显示欠清。足背动脉较少见斑块回声。狭窄较轻（管腔内径变窄但＜69%）者18例，占55%；较重（内径狭窄≥ 70%）者15例，占45%。移植后3个月观察，管腔内斑块直径未见明显变化，IMT亦未见明显变薄，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 移植前及移植后3个月股浅动脉斑块直径及IMT变化（，mm）

表1 移植前及移植后3个月股浅动脉斑块直径及IMT变化（，mm）

时间 例数 斑块直径 IMT移植前移植后3个月33332.18±0.112.13±0.151.21±0.081.19±0.10

2.2 血流速度、频谱形态及ABI结果比较

血流速度、ABI结果移植后3个月测量结果均较移植前有所好转，差异均有高度统计学意义（P<0.01）（表2）。狭窄较轻病例表现血流充盈状态好，斑块所在处无血流充盈。而在管腔狭窄处局部血流变细，狭窄处及窄后血流速度增高。脉冲多普勒频谱形态与正常相似，但频带稍增，仍呈三项波形。狭窄≥70%局部动脉血流束明显变细，管腔充盈不良，狭窄处可探及高速湍流频谱，正常三相波频谱形态消失，频移明显增宽。狭窄远端则血流速度减慢，部分动脉如足背动脉可无明显血流通过，仅能引出单向低矮频谱。移植后，下肢动脉血流速度有不同程度的提增高。移植3个月后下肢足背动脉血流速度有不同程度增高（图1、2），单向低矮的足背动脉频谱开始增高变窄。在股深动脉、胫前后动脉及小腿肌肉内探及侧枝及新生血管。新生血管的血流频谱与下肢动脉的血流频谱不同，表现为单向小窄带低速频谱。

表2 移植前及移植后3个月下肢足背动脉血流指标比较（）

表2 移植前及移植后3个月下肢足背动脉血流指标比较（）

注：与移植前比较，★P<0.01

时间 例数 血流速度（cm/s） ABI移植前移植后33338.08±2.6610.44±3.58★0.67±0.190.89±0.12★

图1 移植前足背动脉血流速度减低

图2 移植后足背血流速度增高

3 讨论

老年糖尿病是指60岁以后发病或60岁以前发病而延续到60岁以后的糖尿病[1]。老年性糖尿病发展到晚期均累及下肢动脉，只是损害程度不同而已。老年人的自我修复能力也比较差，传统药物治疗效果不佳，部分患者可面临截肢（趾）的风险。PBSCT作为一种辅助治疗可一定程度改善这类患者的生活质量。近年来国内外好多学者应用自体外周血干细胞及骨髓间充质干细胞移植治疗糖尿病，取得了显著的疗效[2-3]。评价PBSCT治疗效果除临床症状体征等改善外，血管造影检查损伤大、费用高，采用彩色超声多普勒进行下肢动脉检查不但无创，同时可简易方便地检测PBSCT前后局部血管的改变情况，可对移植效果进行有效评估。

糖尿病下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的发病机制复杂，是多种因素长期综合性作用的过程。动脉壁内皮细胞受损、功能改变、渗透性增高，血液中的单核细胞黏附、浸润、进入内皮下，吞噬脂质成为泡沫细胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部黏附、活化，吞噬细胞、内皮细胞及黏附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖，脂肪斑变成纤维斑块，最终导致动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症。糖尿病下肢动脉硬化闭塞的病变相对特殊，胫前、胫后和腓动脉受累多见，血管壁粥样硬化改变不明显，下肢动脉硬化闭塞症临床症状多由血栓形成而引起。老年糖尿病患者几乎均发生下肢动脉斑块，严重者可造成管腔狭窄，形成糖尿病足。老年糖尿病下肢动脉闭塞症，可应用药物、外科手术及介入治疗等方法，但疗效有限，部分老年患者晚期不得以而行截肢术。

干细胞移植治疗下肢动脉闭塞症已应用于临床并取得了一定的疗效[4-5]，尤其应用在糖尿病合并下肢动脉闭塞症的患者。研究表明，干细胞移植治疗糖尿病下肢动脉闭塞症的主要机制可能是干细胞可促进血管修复及建立侧枝循环，并可在组织内形成新生毛细血管，这些小血管逐渐融合而成为大血管[6-7]。本研究通过33例老年糖尿病合并下肢动脉闭塞症的彩色多普勒超声检查，发现PBSCT后3个月观察，管腔内斑块直径未见明显变化，IMT亦未见明显变薄，差异均无统计学意义（均P＞0.05）表明PBSCT在修复内膜和消除斑块作用方面有限。3个月后检测到侧枝血管，主要是股深动脉的终末支，胫前、后动脉分支及肌肉内的小血管。干细胞移植对血管内斑块的减小甚至消除疗效不明显，本研究狭窄较轻者侧枝形成、下肢动脉改善情况较重度者明显，表明干细胞移植可促进下肢血管改善和新生血管形成。由于观察时间较短，重度血管狭窄病例能否在移植后1、3年或更长时间后下肢动脉有所改善尚待观察。

本研究表明，彩色超声多普勒可无创、全面、有效地评价PBSCT治疗老年糖尿病下肢动脉闭塞症的治疗效果，无禁忌症、费用低、可重复检查，并且立即得出结论。通过对管腔通畅的观察、斑块的大小、局部血流速度及再通时的状况，多手段给予评价。在寻找侧枝循环及肌肉内形成新生小血管方面敏感性及准确性较高，可取代DSA或CTA。此外，评价PBSCT治疗老年糖尿病下肢动脉闭塞症血管改善情况方面还可通过ABI的变化进行观察分析 ，ABI与足背动脉的血流速度直接相关，绝大多数老年患者移植后足背动脉的搏动有所改善。

总之，彩色超声多普勒是一种无创、简便安全、易为患者接受的检查方法，可多次重复检测下肢动脉闭塞部位，狭窄严重程度，侧支血管形成情况及临床治疗效果，尿病下肢动脉闭塞尤其在评估PBSCT治疗老年糖尿病下肢动脉闭塞症疗效上具有不可替代的价值。

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