重视FFR测量，为冠心病患者制订最佳治疗方案——访北京大学第一医院心血管病研究所副所长李建平教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

2012年10月12日，在第二十三届长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会上，记者邂逅了北京大学第一医院心血管病研究所副所长李建平教授。此前据记者了解，李建平博士曾在哈佛大学医学院做博士后研究工作，现任北京大学第一医院心血管研究所副所长、中华医学会心血管病分会青年委员，长期从事冠心病介入诊疗工作，近几年平均每年完成病例数大多在200例左右，在此领域有着极其丰富的临床经验和理论建树。在当天举行的 “‘圣犹达’稳定性冠心病FAME II研究成果发布会”上，霍勇教授、李建平教授等相关专家，就“冠心病的临床治疗研究、以及FAME II试验目的”等话题，做了系统的阐释，令诸多与会者获益匪浅。

会议间隙，记者就该领域的相关问题，对李建平教授做了深入采访。

李建平教授在做学术报告

要想说明问题，就得先“科普”一下

采访一开始，李建平教授就幽默地说：“在目前，关于冠心病的治疗，特别是规范、适宜的介入治疗，不仅是业内、也是公共媒体关注的话题。要想解释清楚冠心病的治疗知识以及FAME II试验的主要目的。那就得先 ‘科普’一把，先从‘冠心病的ABC’谈起。”

“我首先大概介绍一下冠心病的基本常识吧。”李建平教授接着说，“什么是冠心病呢？简单地说，冠心病其实就是冠状动脉出现了问题；比如在解剖学病变方面，最常见的就是冠状动脉粥样硬化。这种粥样硬化形成斑块以后，引起了血管腔固定的狭窄，这就是解剖学病变。还有一种情况是没有解剖学意义上的的固定狭窄，而是冠状动脉血管最内层的内皮细胞出现问题，血管平时不狭窄，但是会出现间断的狭窄。这是什么原因呢？痉挛！因为血管周围有肌肉组织，会自发地发生收缩，血管收缩时血管腔会变窄，于是造成心肌供血不足。因而，无论是解剖学的狭窄还是功能学的狭窄，都会造成心肌的血液灌注不足；如果灌注不足是一过性的，临床表现就是心绞痛。如果是持续的缺血，临床表现就是急性心肌梗死。因此，按照病人缺血的严重程度和临床表现，冠心病有多种表现形式，比如心绞痛、心肌梗死，晚期表现还有心律衰竭、心律失常和猝死。”

谈到这里，李建平教授停顿了一下，再次设问说：“那么，什么样的人容易得冠心病？冠心病的危险因素是什么？简单而言，冠心病的危险因素可分为两大类，一类是可以干预的危险因素，比如高血压、高脂血症、糖尿病。这些危险因素都可以通过积极的生活方式，或者通过药物治疗和手术进行干预；另外可以干预的危险因素还有吸烟、缺乏体力活动、过度的心理精神压力等。但有一些危险因素是不可以干预的，比如说性别。研究发现，男性比女性更容易患冠心病。此外还有年龄。冠心病是一种老年性疾病，但现在已经出现年轻化趋势，很多年轻人也会出现心肌梗死。除此之外还有家族史，这些都是不可干预的因素。我认为，如果一个人的直系亲属在50岁以前就明确诊断有心脏病，这对其他直系亲属而言，就属于很明确的危险因素。”

谈完上述内容后，李建平教授的话题转到了冠心病的临床诊断方面。他说：“我再谈一下冠心病的诊断问题。临床上，一般通过病人的症状和必要的辅助检查，就可以对冠心病患者进行诊断。冠心病可能有多种表现形式，其中最常见的是心绞痛。由于英文翻译的原因，‘心绞痛’这个名词很容易形成认识误区，让人误认为‘心绞痛’就是‘绞着的痛’，其实医学上的‘绞着的痛’是指空腔脏器出现的疼痛，比如胃疼、肠子的疼痛等，而‘心绞痛’绝对不是 ‘绞痛’。大部分的心绞痛都可以找到明确的诊断因素，大致可以分为以下几点：第一点是有没有诱因。大部分心绞痛患者是有诱因的，比如体力活动、情绪激动等等。在很多影视作品里，我们经常看到有的人一激动、一吵架，马上就捂胸口，这就是一个很典型的心绞痛的诱因。另外一个诊断因素是疼痛的部位，大部分心绞痛病人，症状发作的部位应该在胸骨后——胸后的正中间胸骨；有些人也反映在心前区，就是左胸部心脏的位置；还有一部分病人会反射到后背，反射到左肩部；还有反射到左上肢的。值得注意的是，还有人反射到牙齿的，很多人以为是这牙的毛病，就去口腔科就诊，其实病因是心绞痛。如果是牙出了问题，不会在几分钟、或十几分钟后症状就消失了——无论发炎还是牙周疾病，都不会在几分钟内缓解。第三个诊断因素就是疼痛持续的时间。一般来说，心绞痛在几分钟之内就可以缓解，不应该超过十几分钟，偶尔有一些病人症状会持续15分钟、20分钟，但是超过半个小时的症状往往不是心绞痛。缓解的方式根据大部分病人的描述就是停下来休息，比如说在走路时出现了症状，他会停下来；还有一些病人会借助药物——比如含服硝酸甘油等，会在两三分钟内缓解症状，这就可以提示是心绞痛了……”

谈完这些，李建平教授接着说：“冠心病的辅助检查手段，首先是心电图。如果病人在症状发作时做了一个心电图，结果发现和没有症状时的心电图相比有明确的ST段改变，这往往提示是心绞痛和心肌缺血。如果高度怀疑病人有心肌梗死，则需要进行血液学检查，化验心肌酶，我们称为心肌标记物。如果心肌标记物增高，也提示已经发生了心肌坏死。另一种检查手段是冠状动脉造影。这是一种有创的检查方法，目前主要通过桡动脉穿刺将导管插入冠状动脉，打入造影剂，让血管显影，帮助医生判断血管管腔是否狭窄。现在很多病人大多会选择另一种无创的方法，即多层螺旋CT造影。”

FFR测量，为临床诊治提供客观证据

据记者了解，在目前，临床上有多种工具可以用来帮助医生治疗这种疾病。一种传统的工具是冠状动脉造影术，这是一种借助X射线检查冠脉血管的方法。其他帮助医生制定最佳治疗决策的先进工具包括下一代成像技术，称为光学相干断层扫描（OCT）以及血流储备分数（FFR）测量，它为冠脉内血流堵塞提供了更为详细的生理分析。

提及这些，李建平教授说：“这实际上是功能学的诊断方法。接下来我想重点介绍的，就是功能学的诊断方法。冠状动脉造影是影像学的诊断方法，而功能学的检测方法，则可以获得心肌缺血的直接证据。FFR就属于功能学的检测指标，为医生进行治疗提供客观的证据。因为FFR测量显示了冠状动脉内的血流堵塞严重程度并且方便医生识别导致患者缺血——即对心脏血流量的限制——的‘罪犯病变’、或者造成血流限制的堵塞，以及需要支架治疗的病变。”

“确诊之后，就是治疗。”李建平教授继续说：“冠心病的主要治疗目的是缓解症状，延缓或阻止冠状动脉硬化的过程，降低血栓形成的机会——因为血栓可诱发心脏病发作以及疏通被堵塞的血管或建立血管旁路。具体而言，冠心病可用多种方法治疗，包括最佳药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术。如果内科医生认为介入治疗是最佳治疗方案，则可利用多种成像工具辅助治疗。那么，什么情况下需要进行介入治疗呢？冠脉造影的前后都需要进行判断，对于稳定性的冠心病患者，如果药物治疗不能很好地控制病人的症状，而且症状对病人生活的影响很大，生活质量有影响，就可以进行冠状动脉造影和介入治疗。另外一种是无症状心肌缺血，这类病人没有明显的心绞痛症状，但是客观检查的指标，提示这个病人有严重的心肌缺血，也需要给病人做介入治疗。还有一些介入治疗，是针对搭桥手术以后，心绞痛复发，管腔再狭窄的病人。对于急性心肌梗死的病人，毋庸置疑，介入治疗是最好的选择！”

关于“FFR”，李建平教授详细介绍说：“FFR，实际上是三个英文单词的缩写——Fractional Flow Reserve。它们分别代表‘分数’、‘血流’和‘储备’。 由于微血管占冠状动脉循环的90%以上，实际上心脏血流的供应除了受大的冠状动脉影响外，还受到微循环的影响。为了评价大的冠状动脉的狭窄是否影响了心肌血液的灌注，我们需要用一些药物把微循环进行最大程度的扩张，最大限度地消除微循环对血流供应的影响。排除了微循环的影响后，我们就可以测量冠状动脉狭窄近端的压力和狭窄远端的压力。如果这两个压力差别非常大，就提示冠状动脉狭窄引起了缺血，就需要做介入治疗了。FFR就是存在狭窄时冠状动脉能够输入心肌的血液，和理论状态下没有狭窄时冠状动脉能够提供血液的比值。在正常情况下，如果冠状动脉没有狭窄，压力不会有变化，近端压力跟远端压力的比值应该是1；如果存在一个冠状动脉狭窄，同时又消除了远端微循环的影响，压力比值就出现了变化——我们一般以0.75为界限，如果FFR小于0.75，就需要对病变进行介入治疗；如果FFR在0.80以上，这个病变就只需要药物治疗；比值在0.75到0.80之间，则需要结合其他临床指标，判断需要进行哪种治疗。”

“因此，FFR的重要意义在于改善病人的治疗效果和预后。”李建平教授加重语气说：“我们对病人进行介入治疗，主要希望达到两个级别的目标：第一级目标是改善病人心绞痛的症状，假设病人过去每天、或者一周发作三到五次心绞痛，进行介入治疗后，可能心绞痛不再发作，或者每天、每周的发作大大减少，这就是症状的改善，属于治疗的低级目标。第二级目标是要改善病人的预后，也就是降低病人远期的死亡率，或者降低病人长期出现心衰、恶性心率失常等这些严重心脏不良后果的几率，这是治疗的高级目标。最好的情况是同时达到低级和高级目标，最差的情况也要实现改善病人症状的低级目的。目前大家关注的过度治疗问题，很大原因是因为缺乏很好的客观证据和指标来指导治疗，因此治疗方案存在一定的主观性和盲目性。FFR就是提供客观的证据，在植入支架前进行评估，植入支架以后还可以用FFR进行评估。如果植入支架后FFR的值在0.94以上，就提示支架植入的效果比较理想。一言以蔽之，FFR可以指导医师更精确地诊断冠状动脉狭窄，并进行介入治疗，从而更好地改善患者的预后，降低医疗费用。”

FAMEII研究：改变治疗指南，改变临床实践

“现在临床上都提倡‘优化治疗’，而冠心病的优化治疗，其含义不仅是少做一个支架，还包括节省医疗费用，缩短手术时间，减少造影剂的用量等等。”李建平教授在采访中说：“在这次‘长城会’上，全球知名医疗器械生产厂商圣犹达医疗用品公司发布了他们关于稳定性冠心病FAME II试验的研究成果，其结论是与接受单纯药物治疗的患者相比，接受FFR指导的支架手术联合药物治疗的患者获得了更好的临床结果。”

据记者了解，李建平教授提到的“FAME II研究”，主要作者之一是英国苏格兰格拉斯哥大学心血管病研究所的荣誉教授Keith George Oldroyd先生。Keith George Oldroyd教授在这届“长城会”上曾通过远程视频介绍了该研究的具体情况：对于稳定性冠心病患者，过去的COURAGE研究并没有证明患者经过支架手术后，能够获得更好的疗效，这篇文献非常有名。但在这项研究中，并没有应用FFR技术。而FAME最初的试验结果证明，FFR指导的支架手术，比单纯造影指导的支架手术的疗效更好。在FAME试验之前的研究中，紧急血运重建是在血管造影的指导下进行的，即根据造影显示的狭窄影像来指导紧急血运重建。在过去的这些研究中都没有使用FFR这个工具，有可能其中很多血管造影显示的狭窄，并没有造成缺血，或是仅有很小部分的缺血。

FAME II研究是一项前瞻性的、随机的、有对照组的、国际多中心临床试验。这项试验开始于2010年5月份，在2012年1月结束，在欧洲、美国和加拿大的28个中心共招募了1220名稳定性冠心病患者，并采用圣犹达医疗的PressureWire Aeris或PressureWire Certus测量系统进行FFR的测量。这项研究是在独立的数据和安全监测委员会（DSMB）的监督下进行的。首先对稳定性冠心病患者进行随机分组，一组接受FFR指导的支架手术联合药物治疗，一组接受单纯的药物治疗，然后比较两组患者长期预后的结果。研究的终点是主要心脏不良事件，包括各种原因导致的死亡，记录在案的心肌梗死，以及紧急血运重建导致的再次入院。而根据一个独立的数据和安全监测委员会的建议，FAME II试验在2012年1月提前结束。主要原因是被分到FFR指导的支架手术联合药物治疗组的患者，恢复效果明显优于单纯药物治疗组。因此，出于人道主义和医学伦理的考虑，该试验提前结束。但该试验比较了FFR指导的经皮冠脉介入手术（PCI）联合药物治疗（MT）与单纯药物治疗的临床结果、安全性和成本效益。发表于《新英格兰医学杂志》的试验结果显示：与接受单纯药物治疗的患者相比，接受FFR指导手术联合药物治疗的患者得到了更好的临床结果。此外，使用PressureWire技术治疗的患者因为紧急血运重建再次入院的相对风险下降了86%，这在临床上是非常显著的差异。

据了解，FAME II的研究成果已经在8月28日发表于 《新英格兰医学杂志》的网络版，FAME II研究的主要结论是：在稳定性冠心病患者中，应用PressureWire FFR测量技术指导支架手术联合药物治疗，其临床疗效明显优于单纯药物治疗；临床疗效的改善主要表现为紧急血运重建的明显减少；应用PressureWire FFR测量技术显示没有明显缺血的患者，无论血管造影显示的狭窄程度如何，采取单纯药物治疗的临床疗效最好；PressureWire FFR测量技术应该成为稳定性冠心病患者诊治的“金标准”。

对此，北京大学第一医院心内科及心脏中心主任、中华医学会心血管介入治疗培训中心主任、中国医师协会心血管内科医师分会会长霍勇教授和李建平教授等专家认为，FAME II的研究结果对中国医生和患者的意义在于，决定稳定性冠心病患者的最佳治疗方案之前，应先使用PressureWire FFR测量技术判断缺血的状况，将FFR测量纳入诊疗标准有助于提高患者的治疗效果和生活质量。

李建平教授认为，FAME II试验不仅提供了关于冠脉介入手术效果的深入证据，也回答了COURAGE（使用血运重建和药物治疗的临床结果评价）试验提出的疑问。COURAGE试验的结果显示冠脉介入手术联合药物治疗与单纯使用药物治疗相比，效果没有显著差别，但该项试验并未使用FFR测量技术。而最新的FAME II试验则证明使用PressureWire FFR测量技术可造成患者临床结果的显著差别。试验中经FFR检查没有发现“缺血狭窄”的患者会被纳入参照组接受单纯药物治疗并对其进行随访。这些患者的主要终点事件发生率很低（3%），这表明FFR的测量有助于确定哪些患者可以采用单纯药物治疗。

关于此项研究的意义，李建平教授评价说：“根据过去的研究制定的治疗指南对于稳定性冠心病患者，主要推荐药物治疗，因为过去的研究显示支架手术和药物治疗的预后是一样的。但是最新的FAME II研究结果证明，如果对病人进行FFR测量，结果小于0.75，做支架和不做支架的结果差别极大。过去我们认为稳定性冠心病患者使用药物治疗就可以了，现在我们认识到需要使用FFR测量技术对稳定性冠心病患者进行分类，哪些病人真正需要进行介入治疗。因此，FAME II研究的发现显然能够改变治疗指南，改变我们的临床实践，这是肯定的。此外，由于中国患者人数多，而政府的医疗投入少，大家比较关心FFR是否会增加患者的医疗费用。实际上不是，在澳大利亚、德国、英国、意大利、法国的数据均表明，FFR有助于节约患者的医疗成本。通过FAME II试验我们可以看到，所有经过FFR测量筛选的病人，不仅改善了治疗效果，而且降低了治疗费用，这一特点是非常明确的。”

李建平教授进一步解释说：“患者费用降低的主要原因是因为FFR能够帮助筛选出不需要进行支架手术的病人。这在费用降低的同时，还提高了治疗质量，这显然是好事。目前FFR在我们国家还没有列入医保，医生的治疗观念和技术应用还存在差距，因此我们也希望通过媒体，呼吁专业人员和企业共同努力，推动好的技术的应用，改善我国冠心病患者的预后。希望今后我们再对比介入治疗手术量和冠心病死亡率的数字时，可以看到手术量的增加以及死亡率的降低，这才是我们的目标。”

采访时在场的圣犹达医疗中国区总裁蒋世东先生也表示：“FAME II试验的结果提示：FFR技术可以帮助数以百万计的中国心血管病患者改善治疗手段和疗效。不断分享我们的临床研究成果将有助于我们与临床医师建立良好的长期合作关系，进而支持改善中国人民的健康状况、福利水平和生活质量。”

专家简介

李建平，主任医师，教授，北京大学第一医院心血管病研究所副所长。1992年毕业于北京医科大学，1998年获得北京大学第一医院内科学博士学位，1999年至2003年在哈佛大学公卫学院做博士后工作。目前任中华医学会心血管病学分会青年委员，中国介入心脏病学杂志编委、中华老年多器官疾病杂志编委、中国医学前沿杂志编委、中国心血管病学研究杂志编委、北京市心血管介入质量控制和改进中心专家委员会委员、冠心病介入诊疗培训基地培训教师。主要从事冠心病的介入治疗以及高血压、高脂血症的诊治工作。