骨肉瘤的影像学诊断

徐光勇

云南省普洱市人民医院放射科，云南普洱 665000

骨肉瘤是骨原发性恶性肿瘤中最常见的一种，好发于青少年长管状骨的干骺端[1,2]。搜集本院2000—2010年经手术及病理证实的9例骨肉瘤，回顾分析其影像学资料，以提高对骨肉瘤的影像学认识。

1 临床资料

9例骨肉瘤，男4例，女5例，年龄15～25岁，平均22.5岁。其中股骨5例，胫骨3例，肱骨1例。均行X线平片及CT检查。

2 结果

2.1 X线表现

骨质破坏：溶骨性破坏表现为筛孔状、斑片状、虫蚀状或大片不规则骨质破坏，常并发病理性骨折。成骨性破坏X线平片表现为团块状或棉絮状致密影（图1、2、3）。

软组织肿块：呈半圆形或卵圆形，较周围软组织密度高，其内可见不规则骨化区（图1、2、3）。

骨膜反应：早期呈层状、日光放射状反应，晚期因肿瘤向上、下及周围生长扩大，在中央部突破骨膜两端断裂而形成Codman三角（图1）。

瘤骨形成：新生瘤骨可呈针状骨刺或呈棉絮状，少数呈象牙质样，X线表现为致密影重叠于疏松破坏的骨质上，局部无正常骨纹（图2，3）。

髓腔扩张或闭塞：扩张表现骨皮质变薄、扩张，骨质疏松。闭塞表现为髓腔密度增高，高千伏摄影可显示其内钙化及瘤骨（图3）。

肺部转移灶：转移灶呈大小不一棉球状致密影，部份有偏心性空洞形成（图6）。

2.2 CT表现

CT能清晰显示髓腔内肿瘤骨、骨质破坏、软组织肿块及其内肿瘤骨。平片上的Codman三角在CT上表现为越远离肿瘤中心骨膜反应逐渐变淡变薄，而越近肿瘤骨膜反应越明显，越厚并突然中断，骨膜反应中断处见肿瘤组织充填，CT增强扫描多表现为不均匀明显强化，肿块与邻近组织界面比平扫更清晰，对手术提供有意义的参考[3]。

3 讨论

3.1 骨肉瘤的影像学特点

3.1.1 好发部位 股骨远端及胫骨近端的干骺部是骨肉瘤的好发部位[1,2],占本组病例的80%。肿瘤起源于骨髓腔，经髓腔向骨干蔓延，骺软骨板及关节软骨在一定程度上能阻止肿瘤的发展。

3.1.2 骨质破坏 骨肉瘤的肿瘤性骨样组织为透X线的组织，故肿瘤的X线基本征象是溶骨性改变[2]。表现为筛孔状、斑片状、虫蚀状或大片状不规则破坏。但在肿瘤发展过程中骨破坏和肿瘤骨形成是相互交替进行的，瘤细胞可以在原有骨质结构间形成肿瘤骨，也可以破坏原有骨结构之后形成肿瘤骨。已形成的肿瘤骨又可被周围新生的瘤细胞破坏。

3.1.3 瘤骨 瘤骨是肿瘤组织形成的骨组织，表现为针状骨刺、棉絮状、象牙质样瘤骨。针状骨刺与骨皮质相垂直生长，基底与骨皮质相衔接，是肿瘤组织直接向软组织生长的肿瘤性成骨部份。棉絮状瘤骨呈棉絮状，密度高于正常骨密度，分布于软组织肿块内。象牙质样瘤骨密度高呈象牙质样，边清楚分布于髓腔内或肿瘤的中央部位。少数软组织肿块及肿瘤内可见钙化。瘤骨是确诊骨肉瘤的重要征象之一[1,2]。

3.1.4 骨膜反应 早期呈层状，晚期肿瘤破坏中央部向外生长形成Codman三角，残端骨膜反应摸糊。CT能清晰显示其细微结构，能见肿瘤组织充填于Codman三角内，能借此鉴别骨髓炎出现的Codman三角[3]。

3.1.5 软组织肿块 肿瘤由骨质内向周围破坏发展到骨外形成软组织肿块，呈半圆形或卵圆形。软组织肿块内可见散在瘤骨。

3.2 临床特点

3.2.1 发症年龄 本组发病年龄与国内外文献报道骨肉瘤好发年龄15～25岁相一致。因此年龄可作为骨肉瘤的诊断依据之一[2，4]。

图1 、2为同一病例，左胫骨近端骨肉瘤，平片见溶骨性破坏、软组织肿块及瘤骨，CT更清晰显示骨质破坏、瘤骨及病理骨折、Codman三角。

3.2.2 病变部位 长管状骨是骨肉瘤的好发部位，以股骨远端，胫骨近端干骺部为好发，肱骨次之。

图3 右股骨远端骨质破坏、软组织肿块、髓腔内瘤骨、病理性骨折。

图4 ～6为同一病例，图4左肱骨中上段囊性破坏并病理性骨折，图5为术后复发，图6为截肢后肺转移。

3.2.3 临床症状 50%病例有外伤史，外伤促进肿瘤的生长而加重疼痛。临床上以疼痛、肿胀、运动障碍为本病三大症状，临床症状无特异性[2,5]。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 Ewing's瘤 Ewing's瘤破坏范围小，多见于5～15岁儿童。常见于骨干，对放射治疗敏感[1,2]。

3.3.2 恶性成骨细胞瘤 病史长，多在2年以上，X线表现有良性骨肿瘤的征象又有恶性肿瘤征象。

3.3.3 恶性巨细胞瘤 骨肉瘤溶骨性破坏无残留骨嵴表现，无明显膨胀性生长可区别于恶性巨细胞瘤.

3.3.4 亚急性骨髓炎 骨髓炎有骨质破坏、新生骨、骨膜反应三征象一致性，且常有死骨形成。短期内复查骨肉瘤发展较骨髓炎变化迅速。骨髓炎多有高热，白细胞增高等感染表现。

[1]尹青山.放射诊断学[M].1版.北京：中国科学技术出版社，2001:95.

[2]李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1982:318.

[3]许达生，陈尹禄，黄兆平.临床CT诊断学[M].广州：广东科技出版社，1998:325.

[4]刘裕.骨肉瘤的X线诊断[J].中华放射学杂志，1994,6(12):412.

[5]孙鼎元.骨肉瘤的X线研究[J].中华放射学杂志，1995,6(8)：29.