阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与抑郁症相关性

何萍萍 张 丽 刘胜男 李明娴

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种睡眠呼吸障碍疾病，其以反复气道塌陷为特点，导致呼吸气流部分或完全受阻，伴有夜间打鼾声音洪亮，慢性间歇性低氧和白天嗜睡等症状的一组疾病。目前已是一种常见的疾病，越来越受到人们的关注。国外调查显示，亚洲印第安城镇人口中有7.5%存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，国内调查患病率为3.62%，李明娴等调查长春市OSAHS的患病率为4.81%［1-3］。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征可能合并多种疾病，包括抑郁症［4］。自觉白天嗜睡是OSAHS患者的主要症状之一，而且已有研究证实，这种症状与抑郁症关系密切［5-6］。研究发现抑郁是OSAHS患者最为多见的精神症状，国外OSAHS患者抑郁的发生率男性为18.6%，女性37.4%，许多资料都揭示了OSAHS患者存在整体神经精神输出紊乱表现，即在认知和心理功能方面的损伤［7-8］。20%抑郁症患者同时患有OSAHS和抑郁症两种病，OSAHS影响着65%以上的老年人，抑郁症影响着26%的城市居住的老年人。二者临床症状常同时出现，治疗抑郁症后二者都有所好转［9］。神经精神症状除过度嗜睡外，还包括易激惹、注意力不集中、认知缺损、抑郁综合征及其他心理障碍，因此OSAHS很容易发生类似抑郁症严重发作的综合征［10-12］。抑郁不仅影响患者的生活质量和治疗依从性，还可能加剧与OSAHS相关的大脑神经损伤［13］。因此值得临床医务人员研究，从而有针对性地进行干预，如无创正压通气能够有效地治疗OSAHS，从而提高OSAHS患者的生活质量和身心健康水平［14］。

资料与方法

一、一般资料

选择2009年9月～2011年5月因睡眠打鼾及白天过度困倦来吉林大学第一医院就诊的门诊或住院患者为筛查对象，以我院睡眠室的多导睡眠仪(polysomnography，PSG)进行夜间大于7 h的睡眠监测。纳入标准:①经PSG监测明确诊断为OSAHS，即睡眠呼吸混乱指数(apnea hyponea index，AHI)5/h;②年龄≥18岁的首诊患者，未接受针对OSAHS的任何治疗。排除标准:①不同意接受调查者;②使用安眠药、镇静药及降压药的患者;③有严重的躯体疾病，如自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、严重的心肝肾疾患等;④既往有精神疾病史;⑤有中枢性睡眠呼吸暂停综合征，心脏瓣膜病，先天性心脏病，或急性左或右心衰，或者有近期(＜1个月)的心肌梗死史、吸烟史、糖尿病史。受试者没有哮喘病史，慢性阻塞性肺病及肺间质纤维化，或者脑溢血、痴呆等其他虚弱症状。没有多于3个月的高海拔地区居住史。如果患者在研究一周内使用过中枢神经系统兴奋药，如盐酸哌醋甲酯(利他林)、苯丙胺、可拉明也排除在外。如果患者有慢性的饮酒史也应排除在外。本研究已经吉林大学第一医院伦理委员会批准。

二、OSAHS诊断纳入标准

诊断OSAHS的标准是根据美国睡眠医学科学院工作小组的报告。最后纳入研究者共88例，其中男70例，女18例，年龄33～61岁，平均年龄(46.81+8.51)岁，均为主诉睡眠时打鼾、憋气、反复憋醒伴白天嗜睡，记忆力减退，影响工作和生活等，经查体有咽部充血、咽腔狭窄、舌体肥大、舌根后置、有小颌畸形等体征。诊断为OSAHS的患者中有10例是吸烟者，12例患者一直喝含有酒精的饮品(即每天喝包含多于0.25千克酒精的的饮品)。OSAHS患者组的平均体重指数为29.05±2.61。根据AHI和最低动脉血氧饱和度，OSAHS患者分组为轻、中、重3组。

(1)轻度22例，AHI 5～20;最低SaO2≥86%。

(2)中度36例，AHI 21～40;最低Sa0280% ～85%。

(3)重度30例，AHI＞40;最低 SaO2≤79%。

3组平均年龄分别为(46.50+12.21、46.52+4.72、46.50+9.50)岁，经统计学处理，差异无统计学意义。健康对照组总人数为15人，是吉林大学退休的健康志愿者。

所有研究对象均通过整夜睡眠监测分析，均采用(Embla s7000，Embla Systems Inc，USA)睡眠监测系统，通过一个带有压力传感器系统的鼻套管，口鼻热阻器和胸腹变形测量仪来监控呼吸。最低血氧饱和度通过一个脉冲血样测量器来监控。且所有受试者均接受Zung抑郁自评量表(selfrating depression scale，SDS)调查测评。

三、问卷调查

Zung抑郁自评量表用来评估抑郁程度，由调查对象自填和经过培训的调查员访谈相结合的方式进行相关项目的调查测评，文化程度低或不能自阅答卷者由调查员询问并协助填写问卷［15］。Zung抑郁自评量表包括20项题目，用来评定受试者有无抑郁症，以标准分≥50为存在抑郁。此量表在使用前应注意以下几点:这是个自我评定量表，因此，要病人或怀疑心情不好的人自己评定，别人不要提醒，更不要加以帮助评定或提出意见，来改变病人的看法。如果看不懂内容，别人可以给念，有病人自己评价是什么水平，有还是没有。此量表评定的时间，不是几小时或1～2 d内的体会，时间范围一般应该至少一周的时间，如果是第一次评定，最好是两周的时间为合适。以尽量避免干扰及情绪波动过大引起的评定不准确。此量表20个题目中，有一半题目是按症状的有无来提问的，如:“我夜间睡眠不好”，评分时，从无、有时、经常到持续共四个等级，评分从1分到4分，逐渐加重，无——代表没有失眠(1分);有时——代表一周之内有1～2 d有失眠(2分);经常——代表一周之内3～4 d失眠(3分);持续——代表天天失眠(4分)。另一半问题，是与症状相反提问的，如“我吃饭像平常一样多”。实际上，抑郁病人有食欲下降的症状，但问题确是反向的，在评分时，从无、有时、经常、持续的四个等级评分，也正好相反，是逐渐减轻的，无——代表不是和平常一样多，而且是天天都吃的比平时少(4分);有时代表一周内1～2 d吃的和平时一样多(3分);经常——代表一周内3～4 d吃的和平时一样多(2分);持续——代表天天吃的和平时一样多，无食欲下降的症状(1分)。所以，在进行评定时，千万要注意，是属于正向的，还是反向的问题。

此量表最后的计算方法如下:先把20个题目所得分数综合相加，得出总分，在转化成百分指数，方法见公式:指数计算公式:指数=总分(得分)/总分满分(80)×100;指数与抑郁症状的严重程度的关系如下:指数在50%以下:正常范围(无抑郁症状);指数在50% ～59%:轻度抑郁;指数在60% ～69%:中度抑郁;指数在70%及以上为重度至严重抑郁。

研究者在患者就诊后与其进行沟通，向其说明调查的目的、内容，取得患者的信任、支持和同意，与患者签署知情同意书。采取统一指导语对患者进行问卷调查，当场填写，当场回收。

四、统计学处理

测量数据以平均数+标准差的形式给出。单纯通过SPSS13.0(SPSS，Chicago，IL，USA)软件以完全随意设计的形式对数值数据进行分析。统计方法包括描述性统计分析、t检验、χ2检验等，P＜0.01表示差异有意义，P＜0.05表示差异有非常意义。

结 果

对照组与OSAHS组的年龄、性别、体重指数、吸烟及饮酒情况差异无统计学意义。结果见表1。

不同程度的OSAHS患者抑郁症的患病率，随着OSAHS病情加重逐渐增高。此外OSAHS组抑郁的发生率为47.72%(42/88)，显著高于对照组的13.33%(2/15)，见表2。

表1 对照组与OSAHS组患者的一般特征比较Table 1 Comparison of clinical data in control group and OSAHS group

表2 不同程度OSAHS病情与的抑郁症发生的关系Table 2 The incidence of depression in patients with some degree of OSAHS

讨 论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种常见的慢性睡眠呼吸障碍性疾病，可导致睡眠结构紊乱、工作效率降低，严重的可影响患者的生活质量，并可伴发抑郁等情感障碍［16］。患者起初可能已经被诊断为非典型的抑郁症或精神分裂症，然而经过多导睡眠图检查后显示为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。世界卫生组织的调查统计表明，大约占世界3%至5%的人口患有抑郁症。由于抑郁症常导致自杀，抑郁症也被认为是一种病死率较高的严重疾病［17］。Peppard等发现睡眠呼吸障碍与抑郁之间存在剂量—反应关系［18］。Macza和Dahlof等［19-20］使用结构式临床访谈法，发现OSAHS患者抑郁发生率为23%和34%。但是，也有研究发现OSAHS患者并未达到病理性的抑郁水平［21-22］。造成这种差异的原因可能与评估抑郁的工具不同、及与研究样本人群的个体差异等有关。

本研究中OSAHS患者抑郁的发生率为47.72%，与国内研究结果相近，但高于国外研究结果，可能与所用评估工具不同有关［6］。国内对OSAHS患者抑郁的评估多采用Zung自评抑郁量表，而国外多采用抑郁状态问卷(depression status inventory，DSI)。

影响OSAHS患者抑郁发生的因素是多方面的，OSAHS的严重程度是抑郁发生的一个影响因素。目前OSAHS合并抑郁的机制尚未完全清楚，其可能的机制有:①长期周期性或持续性缺氧，产生慢性脑损害使大脑皮层网状系统和自主神经功能紊乱;②由于睡眠质量下降，白天嗜睡，使正常生活节律改变;③OSAHS可致大脑神经递质紊乱。因大脑觉醒状态的维持与脑干及前脑的多个神经元的活动有关，如蓝斑的去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)能神经元及中缝核的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)能神经元等。OSAHS患者由于睡眠结构的严重紊乱，可能引起NE能神经元及5-HT能神经元异常活动，从而引起NE，5-HT等神经递质紊乱，继而导致抑郁情绪的发生［23-24］。本研究发现在OSAHS患者中抑郁的发生率随着OSAHS得严重度增加而增加，OSAHS轻、中、重度抑郁的发生率分别为22.72%、34.44%、70.00%。OSAHS的病情越重，对患者的心理影响越大，反过来，患者的心理压力越大，疾病恢复起来越慢，久而久之形成恶性循环。因此医务工作者还有社会健康工作者应重视OSAHS问题，开展以患者为中心、家庭为单位、社会为基础的健康教育，提高人们对OSAHS的认识水平和自我保健意识，及时就医，积极做好OSAHS患者的心理健康指导，以提高患者的生活质量。

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