无创正压机械通气治疗特发性肺间质纤维化急性加重期的临床分析

吴海蓉

特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)急性加重为临床常见的危重症，经传统药物治疗后往往不能迅速缓解症状，病死率极高。近几年来，无创机械通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)治疗特发性肺间质纤维化急性加重取得了显著效果。2004年1月～2010年5月我们对收治的36例重症IPF急性加重患者应用NIPPV治疗，取得显著疗效，

资料与方法

一、临床资料

全部研究对象系我院2004年1月至2011年5月收治的36例重症IPF急性加重患者。入选标准符合IPF诊治询证指南［1］。36例患者中男26例，女10例;年龄46～84岁，平均65岁。36例患者就诊时均表现极度呼吸困难，烦躁。经常规吸氧、抗感染，祛痰、解痉对症治疗后症状、体征无明显变化，行无创机械通气治疗。

二、研究方法

1.NIPPV方法:使用适合面型的国产口鼻面罩，不间断使用呼吸机(接ESRPIT呼吸机行无创机械通气)，通气模式使用双水平气道正压(bilevel positive airway pressure，BiPAP)或压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)+呼气末正压(positive and expiratory pressure，PEEP)。

2.NIPPV的参数设置和调节

(1)BiPAP模式下:初始吸气气道正压(inspiratory positive airway pressure，IPAP)8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，逐渐增加至18～20 cm H2O，调节吸氧浓度(FiO2)，维持脉搏氧饱和度(SpO2)在0.92 ～0.96。初始呼气气道正压(expiratory positive airway pressure，EPAP)4 cm H2O，逐渐增加至6～8 cm H2O。

(2)PSV模式下:PSV+PEEP，通气参数为:吸气压15～25 cm H2O，PEEP压力2～10 cm H2O，FiO2为45% ～100%，可根据末梢脉搏氧饱和度(SpO2)进行调整，维持脉搏氧饱和度(SpO2)在＞0.92，调整使 Vt维持在6 ml/kg，通气频率20次/min，吸呼比(I︰E)1︰2，呼气末正压维持5 cm H2O，保证小潮气量并控制峰压(peak pressure，Ppeak)，保持峰值压力＜3.9 kPa(40 cm H2O)。

3.NIPPV撤离与停用:当患者(SpO2)在＞0.92或PaO2＞65 mm Hg、呼吸循环稳定时，FiO2逐渐降至50%以下，之后逐渐下调EPAP，每次1～2 cm H2O，如果氧和稳定超过8～12 h，可继续按此法下调至4～6 cm H2O;或下调PS，如果氧和稳定超过8～12 h，可继续按此法每次1～2 cm H2O，下调至7～8 cm H2O。之后继续下调FiO2至40%，若病情已得到控制，改用文丘里面罩吸氧(FiO2为35%)，后使(SpO2)维持在0.92～0.96超过24 h，可停用NIPPV。并继续药物干预，同时评价能否撤机，撤机后密切观察患者呼吸、氧和指数。

4.机械通气撤机失败的判定:撤机后48 h内需再次行NIPPV治疗或行有创机械通气治疗;NIPPV过程中因各种原因死亡。

三、监测数据

1.基本参数:应用心电监护仪检测患者在无创机械通气前后的血压、心率、呼吸频率及脉搏氧饱和度(SpO2)至恢复正常。

2.呼吸机参数:Vt、平均气道压(Pmean)、平台压、气道阻力、顺应性。

3.检测动脉血 pH 值、PaO2、PaCO2、SaO2。

4.患者病死率及病情好转时间。

5.观察患者发绀及肺部罗音的变化。

四、统计学处理

表1 NIPPV治疗4 h后血气的变化(n=25，)Table 1 The changes of blood gas after 4 h by NIPPV treatment(n=25，)

表1 NIPPV治疗4 h后血气的变化(n=25，)Table 1 The changes of blood gas after 4 h by NIPPV treatment(n=25，)

注:治疗前后比较P＜0.05

时期 pH PaO2 PaCO2 SaO2治疗前7.39 ±0.07 87.5 ± 9.2 44.3 ±9.2 94.5 ±0.27.21 ±0.12 45.7 ± 6.7 60.2 ±7.3 60.2 ±7.3治疗后

表2 NIPPV治疗4 h后各项检测指标变化(n=25，)Table 2 The changes of test data after 4 h by NIPPV treatment

表2 NIPPV治疗4 h后各项检测指标变化(n=25，)Table 2 The changes of test data after 4 h by NIPPV treatment

注:治疗前后比较 P ＜0.05，1 mm Hg=0.133 kPa

时 期 心率(次/min) 呼吸(次/min) 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)治疗前91.4±13.0 21±6 134±32 73±21137.8±15.2 37±7 161±43 161±43治疗后

结 果

一、患者总体情况

36例患者得到有效治疗，呼吸困难明显缓解，口唇发绀、肺部罗音消失，总有效率83.3%，通气4 h后与治疗前各项检测指标比较见表1、2。平均好转时间为(8.9+2.4)h，平均机械通气时间6.2 d。

二、患者经治疗后临床情况变化

气短与咳嗽症状不同程度改善，呼吸频率及心率均有不同程度变慢。面罩治疗时，患者诉局部轻压迫感，但可耐受。少数患者面罩明显漏气而影响通气的同步性，经调整位置，紧固定带的张力或更换更合适的面罩后，漏气消失。治疗前后血PaO2水平比治疗前明显增高，有显著性差异(P＜0.05);撤机失败共6例，4例死亡。死亡原因为多脏器功能障碍3例，重症感染1例。

讨 论

特发性肺间质纤维化急性加重期指在原有IPF基础上出现原因不明的临床急进恶化，具体诊断标准设定为:①既往曾诊断或本次诊断为IPF;②30 d以内，呼吸困难不明原因加重;③肺HRCT表现为在网格影或蜂窝肺［符合常见间质性肺炎(usual interstitial pneumonitis，UIP)型］基础上新出现双侧磨玻璃影伴或不伴实变影;④除外其他诊断如感染、肺栓塞、气胸、心力衰竭等［2-4］。肺间质纤维化病理改变以肺泡壁细胞浸润、增厚、间质纤维化为特点，肺泡通气不足，弥散功能降低，可致低氧血征。主要肺功能的改变为限制性通气功能障碍、通气/血流比例的失调和弥散功能障碍，以上肺生理功能异常病变的结果最终会导致肺顺应性降低、程度不同的低氧血症、呼吸性碱中毒或PaCO2潴留。而程度不同的低氧血症和PaCO2潴留，是IPF肺生理功能异常的最终结局，也是启动呼吸支持治疗和判定预后的病理生理学指标。

我们认为，NIPPV中最常用的是鼻面罩双水平正压通气(BiPAP，PSV+PEEP)，这可使患者的临床症状和呼吸生理学指标在短时间内得到改善，避免气管插管，降低机械通气相关肺炎的发生率，降低病死率，缩短患者在ICU的住院时间从而降低医疗费用［5］。操作要点是选择合适面罩或鼻罩，通气压力由低到高渐升至所需水平，并向患者解释以消除其恐惧，个别患者不合作时可给予适当镇静剂。但是，特发性肺纤维化晚期无较好的治疗方法。危及生命的严重低氧血症需气管内插管行有创通气。早期应用BiPAP呼吸机辅助通气配合传统治疗方法，可改善呼吸功能，提高肺活量，提高血氧分压，可提高患者的生活质量，为患者赢得进一步治疗的时机。

1 美国胸科协会，欧洲呼吸协会，日本呼吸学会，等.特发性肺(间质)纤维化诊治询证指南(摘译本)［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，34(7):486-494.

2 Hillberg RE，Johnson DC.Noninvasive ventilation［J］.N Engl J Med，1997，337(24):1746-1752.

3 钮善福.进一步拓宽面罩机械通气的临床适应证［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2002，1(4):197-198.

4 蔡映云.呼吸重症监护和治疗［M］.北京:科学技术文献出版社，2006.

5 粟 洁，胡月圣.有创机械通气治疗急性心源性肺水肿得的临床探讨［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7(6):470-471.