高血压的药物治疗及相关问题探讨

李彩云，万 里

原发性高血压是作为一种始发于多种不明原因疾患的临床表现综合征，其发病率呈现逐年增加趋势，目前其发病率已为各种慢性疾病之首，但是对于其治疗方面仍有许多误区，多数临床工作者和患者只是满足于单纯药物治疗，而忽视在各种药物的特点和药物之间组合治疗高血压的重要性。更为重要的是，多数临床工作者对于高血压患者合并其他脏器损害时的用药治疗原则更是茫然，因此造成了许多高血压患者治疗效果不理想，因而导致了许多并发症的出现。为防止上述不良后果的出现，我们将近年来有关的最新文献报道如下。

1 原发性高血压的概念

目前有关的公认概念原发性高血压是指在未服降压药物时，成人收缩压≥140mmHg (1 mmHg =0.133kPa) 和/ (或)舒张压≥90mmHg。而美国国立心肺血液研究所(NHBL) 的分类更加详细，指出： 120/80 mmHg 以下为正常血压，121/81mmHg ～140/90mmHg 为前期高血压，141/91mmHg ～160/100mmHg 为1 期高血压，161/101mmHg ～180/110mmHg 为2期高血压［1］。

2 常用药物介绍

在当前降低血压的过程中，对已诊断的轻度高血压多以单独用药为主，当逐渐加量而治疗效果不满意时，多采取联合用药。目前临床常用的降压药物有利尿药，β 受体阻滞剂，钙离子通道阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等5 大类。现就常用药物在降压中的作用简单介绍如下。

2.1 利尿剂 包括以呋塞米为代表的髓绊利尿剂(高效利尿剂) ，双氢氯噻嗪为代表的中效利尿剂和以氨苯蝶啶为代表的储钾利尿剂。利尿剂的降压作用通过减少细胞外容量而降低外周血管阻力，降压作用持久而缓慢，以往被广泛的使用于高血压的各种临床治疗方案。尤其是噻嗪类，作为应用最为普遍的利尿剂，多应用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。但因为其代谢不良反应而降压效果不是很好(尤其对于本身既有代谢异常的患者) ，目前除老年单纯性收缩期高血压外已经逐渐退出一线药物行列。

2.2 β 受体阻滞剂 以普耐洛尔为代表，β 受体阻滞剂具有预防心血管疾病和保护心血管的作用，其作用机制除了抗高血压作用和抗靶器官缺血作用外，尚可通过阻断肾小球旁细胞的β1受体减少肾素释放和减少AngⅡ和醛固酮生成来降低血压。β 受体阻滞剂还具有改善左心室的结构和功能、抗心律失常作用。目前作为一线药物在临床广泛使用，尤其适用于冠心病风险较大的患者。在2007 ACC/AHA 慢性心绞痛诊疗指南中，β受体阻滞剂为高血压合并冠状动脉疾病患者的I/C 等级推荐使用。

在临床应用方面，宜选择具有β1受体阻滞剂并兼有α 受体阻滞作用的β 受体阻滞剂。根据目前的观察，其选择性呈剂量依赖现象。临床常用的普耐洛尔为非选择性β1阻断剂，阿替洛尔、比索洛尔为选择性β1受体阻滞剂。需要注意的是，β 阻滞剂在冠心病的一级预防方面并无优势，且预防脑卒中方面疗效较差，对于肥胖、高血脂、糖耐量异常、有代谢综合征的老年高血压患者长期应用β 受体阻滞剂可能会导致胰岛素抵抗及糖耐量下降，有新发糖尿病的可能，如与利尿药合用时则新发风险增加。

2.3 钙离子通道阻滞剂(CCB) 以尼群地平为代表，钙离子通道阻滞剂通过阻滞减弱兴奋－收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。与其他降压药不同的是，钙离子通道阻滞剂是直接作用于血管平滑肌细胞，使其收缩受限，因而降压作用起效迅速而有力，降压过程也较少受其他因素干扰。但因钙离子通道阻滞剂作用部位的局限性，使用中常引起反馈性交感神经活性增强，可进一步导致血压的升高，尤其是短效制剂，因此［ESH2007］在高血压治疗指南中指出，钙离子通道阻滞剂无绝对禁忌证，疗效显著，但推荐与其他4 类基本降压药物均可联合使用［2］。我们认为指南中应该是长效钙离子通道阻滞剂为好，因为短效阻滞剂带来的交感神经活性增强会带来多方负面作用。临床应用应以使用选择性较高的钙离子通道阻滞剂缓释剂为主，如非洛地平，其血管/心肌选择性比值118∶1，对血管的作用远大于对心肌的作用。

2.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 以贝那普利为代表，作为临床高血压治疗的基石，本类药物通过抑制周围组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽酶降解减少而起到降压作用。ACEI 类药物主要通过肾脏代谢，小部分为肝脏代谢。以往认为ACEI 对于肾功能减退患者的使用需保持谨慎，但《新英格兰医学杂志》发表的ESBARI研究证实，贝那普利能降低晚期肾功能减退患者发展至终末期肾衰竭的危险，其他也有相关循证医学证据证实ACEI 可以延缓晚期肾功能减退患者肾脏病变进展，但国内实际临床应用仍有待考证。

2.5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) 以氯沙坦为代表，本类药物通过阻滞组织的AngⅡ受体亚型AT1而达到降压作用。以往实际临床使用时大多将ARB 类药物作为减轻ACEI不良反应的替代药物治疗。但由于ARB 的药理学作用可激活AT2受体，并可显著降低尿蛋白。因此目前普遍认为ARB 类药物降压作用与ACEI 类相仿，但肾保护作用优于后者。

3 高血压合并其他脏器损害时的用药组合

联合用药在治疗临床高血压中所展现的优势是单独用药所无法比拟的，关于这方面的问题，高血压病治疗指南中有了明确的指导意见［3］(见表1) 。

表1 高血压病合并其他器官损害的临床药物组合Table 1 The clinical combined drug in hypertension with other damaged organ

从上表可以看出，对于各类高血压患者有着不同的用药组合原则，特别是对于高血压合并其他器官改变时，更应注意药物组合的重要意义。

总之，由于原发性高血压是遗传因素与环境因素、个人生活习惯等多种因素长期相互作用的结果，其中个人的生活方式在高血压的发生和治疗中显得尤为关键。资料显示： 体质量、吸烟、饮酒、膳食、精神因素5 方面为高血压的独立危险因素。因此在防治过程中特别要强调自身的生活行为以及正确的治疗原则，只有这样才能将高血压的防治做到底。世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH) 高血压治疗指南同时提出：收缩压下降10 mmHg、舒张压下降5 mmHg 可使极高危高血压患者的10 年心脑血管事件绝对风险下降10 个百分点，如果血压下降幅度到20/10 mmHg，则绝对风险下降17 个百分点。因此作为高血压的治疗措施，强调个人的生活习惯的改善也是十分重要的一个方面。

1 胡大一，马长生. 心脏病学实践［M］. 北京： 人民卫生出版社，2005： 393－395.

2 Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension－European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension ［J］. Journal of Hypertension，2003，21 (6) ： 1011－1053.

3 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treat－ment of High Blood Pressure： the JNC 7report ［R］. JAMA，2003，289 (19) ： 2560－2572.