肺减容术治疗重度肺气肿及围术期处理

刘胜中，曾富春，丛 伟

重度肺气肿是慢性阻塞性肺部疾病的终末期表现，单纯内科治疗效果欠佳，严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命［1］。近年来开展的肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS) ，给部分重度肺气肿患者提供了一种改善生活质量的外科治疗方法，并取得了良好的临床疗效［1－5］。2005 年1 月—2011 年12 月，我科施行LVRS 治疗不均质型重度肺气肿112例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005 年1 月—2011 年12 月在我院就治的不均质型重度肺气肿患者112 例，其中男103 例，女9 例，年龄38 ～84 岁，平均(63.4 ±18.6) 岁。85 例有长期吸烟史，14 例有职业接触史； 病程2 ～43 年，平均(13.2 ±9.8)年； 患者均有咳嗽、咳痰、气短、胸闷、呼吸困难等症状。28例患者需要间断吸氧，6 例患者需要持续吸氧； 呼吸困难指数分级(MRC 修订)［6］为Ⅲ级者67 例，Ⅳ级者45 例； 36 例合并气胸，31 例已行胸腔闭式引流术，24 例胸引管持续漏气。查体均有桶状胸，双肺呼吸音降低； 胸部X 线平片检查显示肋间隙增宽，肺纹理稀疏，膈肌低平； 胸部螺旋CT 扫描或核素肺通气/灌注扫描(ECT) 显示肺有局限性无肺纹理的靶区(绝大部分患者存在直径大小不等的肺大疱) ； 心电图提示心肌肥大的患者均行心脏彩色多普勒超声检查，以明确有无肺心病。术前常规行血气分析、6min 步行距离(6MWT) 和肺功能检查。合并陈旧性肺结核11 例，高血压9 例，糖尿病5 例，慢性肾功能不全2 例，哮喘7 例，心律失常15 例，肺心病6例； 口服激素患者18 例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 根据患者病情不同，通常需要准备1 ～3周。

1.2.2 手术方法 全组均采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，侧卧位。术中根据胸部CT 或者ECT 扫描结果并结合肉眼观察及手指触摸，确定要切除的靶区，使用美国强生公司直线切割缝合器(TLC－75 或者Endo－GIA) 套萘维修补材料(聚乙醇酸，PGA) 切除靶区肺组织，并用丝线缝扎切缘交错处防止漏气和出血。通常切除每侧肺容积的20% ～30%，切除后尽量保持肺原有形状，与胸廓内壁平行，并松解下肺韧带。术中低压力膨肺(30cmH2O) ，让余肺充分膨胀，并检查有无明显漏气处。对合并弥漫性肺大疱患者予以5%碘酒纱布球磨擦胸壁及肺表面行胸膜固定术，促进胸膜粘连，减少术后漏气和气胸复发。常规安置1 ～2 根胸引管(1 根置入到胸膜腔顶部) 。经腋下第4 或者第5 肋间隙5 ～10cm 小切口手术80 例，电视胸腔镜手术32 例； 其中单侧手术94 例，同期双侧手术5 例(病变重的一侧先手术) ，分期双侧手术13 例(间隔半年～2年) 。

1.2.3 术后处理 96 例患者在麻醉恢复室拔除气管插管，16例患者因血氧饱和度低更换为单管气管插管后入ICU 予以呼吸机辅助呼吸，1 ～3d 后停机拔管。术后常规予以吸氧、雾化、抗感染、止血、抑酸、化痰、解痉等治疗。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS16.0 软件进行单因素方差分析和q 检验，计量资料以(±s) 表示，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

全组手术均顺利完成，手术时间85 ～187min，平均(109.6 ±21.4) min； 术后胸腔引留管留置时间3 ～42d，平均(6.2 ±4.6) d； 术后住院时间7 ～54d，平均(8.7 ±5.3) d。术后14 例患者发生并发症，其中2 次剖胸探查止血2 例； 肺持续漏气＞7d 12 例，再次手术修补1 例； 并发肺部感染9 例，行气管切开5 例。3 例死于呼吸衰竭，109 例痊愈出院，均脱离吸氧，呼吸困难症状明显缓解； 术后呼吸困难指数分级为0级21 例，Ⅰ级34 例，Ⅱ级54 例； 患者术后1 秒钟用力呼气容积(FEV1) 、肺总量(TLC) 、残气量(RV) 、动脉血氧分压(PaO2) 、动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 、6MWT 与术前比较，差异具有统计学意义(P ＜0.05) 。随访76 例(69.7%) ，随访时间1 ～68 个月，平均(18.4 ±9.5) 个月，复查血气分析、6MWT 和肺功能指标均较术前明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.05) ； 与术后出院前比较，6MWT 和肺功能指标亦有改善，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1) 。

表1 LVRS 前后监测指标变化情况(±s)Table 1 Change of monitoring index before and after LVRS

表1 LVRS 前后监测指标变化情况(±s)Table 1 Change of monitoring index before and after LVRS

注： FEV1 =1 秒钟用力呼气容积； TLC =肺总量； RV =残气量；PaO2 =动脉血氧分压； PaCO2 =动脉血二氧化碳分压； 6MWT =6min步行距离

时间 例数 FEV1(L)TLC(L)RV(L)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)6MWT(M)术前 112 0.62±0.17 7.93±1.05 5.32±0.55 62±15 46±13 202±71术后出院前1 天 109 0.92±0.22 6.28±1.17 3.73±0.60 75±14 37±11 446±74术后随访期内 76 0.99±0.21 5.44±1.13 3.21±0.68 74±15 35±11 467±62

3 讨论

LVRS 是切除重度肺气肿患者过度充气的肺组织，使邻近相对正常的肺组织能重新膨胀，恢复肺功能［6］。这一概念是由Brantigan 等［7］于50 多年前提出并首先用于临床，但由于手术死亡率较高未被广泛接受。1994 年Cooper 等［8］经过改进，使手术死亡率降至5%以下，重新引起了医疗界的广泛关注，目前已经成为外科治疗重度肺气肿的有效方法［1，9］。多中心研究表明［2，10］，LVRS 可以提高重度肺气肿患者的生存质量，改善呼吸困难。Meyers 等［11］将具有LVRS 指征的重度肺气肿患者分为外科手术组和标准内科治疗组，手术组的4 年生存率明显好于内科治疗组(72% vs 41%，P =0.02) 。国内侯生才等［5］也报道，LVRS 早期可明显改善患者的肺功能，提高PaO2，降低PaCO2，解除或缓解呼吸困难，提高生活质量； 且对病人的肺动脉压力、心功能无明显不良影响。本研究也发现，患者术后的FEV1、TLC、RV、PaO2、PaCO2、6MWT 均明显改善，与术前比较有显著性差异。其改善肺功能的机制可归纳为［1，4，12］： (1) 增加肺的弹性回缩力，降低气道呼气阻力；(2) 增强呼吸肌作用，主要是膈肌的收缩功能，提高呼吸效率； (3) 改善肺的血流动力学，使毛细血管恢复充盈，减轻右心负荷； (4) 切除严重病变的肺组织，减少无效死腔，改善肺的通气/血流比值等。

LVRS 可分为单侧和双侧，目前主要有3 种术式，分别为经胸骨正中切口、胸外侧切口以及电视胸腔镜手术，其中Cooper 教授推崇的经胸骨正中切口同期双侧LVRS 为目前LVRS 的标准术式［8］。虽然双侧LVRS 的近期临床效果好于单侧LVRS 已得到公认，但近年来越来越多的资料表明就远期效果来看单侧LVRS 在肺功能及生活状态改善上与双侧LVRS 相近，且单侧LVRS 术后并发症少、恢复快［13］。Naunheim 等［14］对多个实验中心673 例双侧LVRS 和343 例单侧LVRS 进行3年的术后随访分析认为，两者生存率无显著差异，但双侧LVRS 术后并发肺炎、肺漏气、心律不齐均较单侧LVRS 的发生率高，有显著性差异。付校等［15］也研究发现，双侧LVRS的围手术期死亡率、并发症发生率明显高于单侧LVRS。本组死亡3 例，2 例系同期双侧手术，1 例系分期双侧手术，再次印证了了双侧LVRS 死亡率高。

值得注意的是，无论是单侧还是双侧LVRS，患者改善的肺功能并不能持久保持，而是随着时间的推移逐渐下降［9，16］。本组患者随访期内大部分指标较出院前有改善，可能和随访时间不够长有关。Lowdermilk 等［17］分析了457 例电视胸腔镜双侧LVRS 和单侧LVRS 的疗效，发现前者对肺通气功能的及时改善显著优于后者，可能是前者减容量更多，术后RV/TLC 下降更显著。但双侧LVRS 后6 ～12 个月FEV1再次衰退的速度也显著高于单侧LVRS，可能的原因是减容量越多，剩余肺组织在术后承受的应力越大，弹性回缩力的损失越大。因此，双侧LVRS 的长期预后并不一定优于单侧LVRS［18］。相比同期双侧LVRS，单侧LVRS 术后仍可有再次治疗的机会，这对于重度肺气肿患者的进一步治疗具有很大意义。另外从理论上讲单侧LVRS 保留了一侧未被破坏的胸膜腔，减少了以后做肺移植的难度，所以单侧LVRS 作为肺移植的过渡性治疗可能更合适。重度肺气肿患者肺功能较差，双侧同期手术，麻醉时间长、创伤大，并发症多，死亡率会相应增高； 就手术安全性而言，采用单侧LVRS 是1 个好选择。由于电视胸腔镜或者腋下小切口手术创伤小、恢复快和并发症少，将是以后的一个发展方向［4，19，20］。

文献报道，LVRS 围术期的病死率达10.8% ～27%［21］。术后肺创面持续漏气是LVRS 最常见的并发症，可导致呼吸衰竭，是死亡的最主要原因。本组死亡3 例(2.7%) ，主要原因是术后肺漏气，并发肺部感染，进一步发展成呼吸衰竭而死亡。我们体会，要降低手术并发症，提高手术疗效，术中处理好肺切缘，避免术后出现肺漏气是关键： (1) 术中操作应轻柔，禁止反复钳夹肺组织，一旦损伤，难以修补； (2) 采用直线切割缝合器，切割时钉夹间应少许重叠，避免钉夹间肺漏气； (3) 采用萘维修补材料为加垫材料，残端喷涂医用胶；(4) 结扎式减容可减少术后肺创面漏气； (5) 术中行胸膜肺固定术也是减少术后长时间漏气的重要手段； (6) 手术结束时恢复双肺通气时任其自然膨肺即可，避免因用力膨肺增加漏气和对侧气胸的发生； (7) 术毕尽早拔除气管插管，并避免使用呼吸机。

有效的围术期处理也是提高手术疗效的关键。我们的经验是： (1) 术前准备： 患者需戒烟＞3 个月，加强呼吸功能锻炼(深吸气、深呼气、适当活动) ，并进行呼吸道雾化和药物治疗(平喘、化痰、抗感染药物等) 。对高血压患者，予以缓慢降压，达正常范围； 对糖尿病患者，术前控制空腹血糖在8 ～10.0mmol/L 以内，以利于术后机体恢复； 对慢性肾功能不全者慎用肾毒性药物，注意保护肾功能； 哮喘发作者需用药控制，口服激素者需将激素减量(泼尼松＜10mg/d) 或者停用；一般情况欠佳者需加强营养支持，肺心病患者需改善心功能治疗。(2) 术后处理： 协助患者有效咳嗽排痰、吹气球，促进肺复张； 常规静脉滴注丙种球蛋白(0.5 ～1.0g，1 次/d) 和20%人血白蛋白(10.0 ～20.0g，1 次/d) 支持治疗3 ～5d。对术后引流较多的患者，输入红细胞悬液或者血浆补充血容量；对经口摄入不足者，静脉输入氨基酸、脂肪乳或者高营养支持。对术后胸内活动性出血者，紧急剖胸探查止血。对术后肺持续漏气、肺复张不良者，采用小负压抽吸； 对肺漏气程度不重、肺复张基本满意者(肺压缩＜20%) ，可夹管观察24h，若患者无胸闷、气促、呼吸困难症状，复查胸部X 线平片提示肺压缩程度无明显增加，可拔除胸引管； 对长时间明显肺漏气患者，则再次手术修补。对并发肺部感染者，取痰送检，换用敏感抗生素抗感染； 对咳嗽排痰无力者，行鼻导管或者纤维支气管镜吸痰，必要时气管切开协助排痰； 并发呼吸衰竭者，尽早使用呼吸机辅助呼吸。

综上所述，对重度肺气肿患者，正确地施行LVRS 和有效的围术期处理，可以降低手术并发症，明显改善患者肺功能，提高生活质量。

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