F波检测在电针治疗神经根型颈椎病疗效评价中的应用

张峻峰,吴耀持

(上海市第六人民医院,上海 200233)

神经根型颈椎病是临床常见病及多发病,发病率随年龄增长而上升[1]。其诊断依据主要是患者病史、症状体征及CT、MRI等影像学检查,尽管CT、MRI等影像学检查对神经根型颈椎病的确诊有重要的作用,但大多数不会随着症状、体征的减轻和病情好转而有明显的变化。肌电图和F波的检查与其诊断与定位的价值早已为临床所承认[2-3],而且也是临床疗效定量评定的客观指标[4]。笔者对 200例神经根型颈椎病治疗前后的尺神经F波进行对照观察,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月至2011年12月经病史、症状、体征结合CT或MRI等影像学检查,确诊为神经根型颈椎病患者200例,其中男87例,女113例;年龄21～59岁,平均49岁;病程最短6个月,最长20年,平均7.82年;单侧上肢疼痛麻木不适173例,双侧上肢疼痛麻木不适27例。

1.2 诊断标准

根据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》与2003年上海市卫生局《上海市中医病证诊疗常规》中的颈椎病诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄在 20～60岁之间;③病程≥6个月;④意识清晰,能够配合采集临床资料者;⑤自愿加入试验并签订知情同意书者。

1.4 排除标准

①其他型颈椎病患者;②有手术适应证者;③仅有影像学表现异常,而无颈椎病临床症状者;④病程≤6个月;⑤颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌肌腱炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患;⑥X线摄片显示有骨结核、骨质疏松和椎体融合的病例;⑦合并妊娠、糖尿病性神经病以及其他严重疾病,精神病患者;⑧不能按本观察要求治疗者,无法判断疗效及资料不全者。

2 治疗方法

2.1 “4＋5”穴位优化组合方案

基本穴取大椎、大杼、颈夹脊、后溪穴。风寒湿型加合谷穴;气滞血瘀型加膈俞穴;痰湿阻络型加丰隆穴;肝肾不足型加三阴交穴;气血亏虚型加足三里。取穴根据国家标准腧穴名称与定位。

2.2 操作方法和疗程

用75%乙醇棉球常规消毒,取0.30 mm×25～40 mm毫针,采用爪切和夹持进针法,深度为0.5～1.2寸,行捻转补泻每穴每次 2 min,要求有麻电感,其中针刺后溪穴时,方向应朝合谷穴方向透刺,接G6805-2型电针仪,选连续波,频率40 Hz,电流强度2 mA,留针20 min。每日1次,10次为1个疗程,疗程间休息5 d,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 F波检测方法

全部患者治疗前后以及治疗结束6个月后患侧上肢作常规肌电图及 F波传导速度检测,累及两侧上肢者则两侧同时检测,因此200例患者共检测了227侧上肢。采用丹麦丹迪公司CantataTM型肌电图仪,检查时室温为25℃左右。完成常规肌电检查后作F波测定,分别检测患侧上肢正中神经和尺神经F波。取仰卧位,检测正中神经时记录表面电极置于大鱼际肌上,检测尺神经时记录表面电极置于小指展肌上。刺激电极分别置腕或肘的正中神经或尺神经干上,阴极朝向近端。以矩形脉冲电流刺激,脉宽0.2 ms,重复频率1 Hz,超强刺激(即比引出完满M波阈值大20%～25%),记录灵敏度为0.05～0.1 mV/cm,扫描速度5 ms/cm,记录所引出的F波10～15次潜伏期中的最短值及M波潜伏期,然后将受检上肢外展 90°,分别量出腕至肘和肘至第7颈椎棘突的距离,按公式分别计算出正中神经和尺神经腕至C7、肘至C7的F波传导速度。

3.2 疗效标准[5]

治愈 主要症状、体征消失,功能恢复良好,能胜任日常工作。

显效 主要症状、体征基本消失,功能基本恢复,能胜任轻体力劳动。

好转 症状、体征减轻,颈、肩、肢体功能均有改善,不能胜任轻体力劳动。

无效 治疗前后症状、体征无明显变化,甚至有加重。

3.3 统计学方法

使用SPSS17.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 不同时间临床疗效比较

电针治疗结束后愈显率为62.5%,总有效率为87.5%;随访6个月,愈显率为53.5%,总有效率为80.5%。经统计学处理,治疗结束和随访6个月愈显率(χ2=3.325)及总有效率(χ2=3.646)比较差异无统计学意义(P＞0.05),说明电针治疗神经根型颈椎病整体疗效无明显变化,复发率低。详见表1。

表1 不同时间临床疗效比较 (n)

3.4.2 F波检测结果

表2 F波传导速度(刺激点至脊髓的传导速度)(±s,m/s)

表2 F波传导速度(刺激点至脊髓的传导速度)(±s,m/s)

注:与治疗前比较1)P＜0.001

神经 刺激点 治疗前 治疗后 随访6个月腕 48.37±4.13 56.34±7.791) 57.54±4.591)正中神经 肘 45.97±4.71 54.53±6.981) 55.63±4.981)腕 49.17±4.36 56.83±7.411) 58.03±4.811)尺神经 肘 50.99±4.85 55.86±6.721) 57.06±5.821)

表3 正中神经和尺神经平均F波潜伏期 (±s,m/s)

表3 正中神经和尺神经平均F波潜伏期 (±s,m/s)

注:与治疗前比较1)P＜0.001

神经 治疗前 治疗后 随访6个月正中神经 30.34±5.5 24.73±4.581) 25.73±4.881)尺神经 31.77±5.68 24.28±5.201) 25.38±5.751)

治疗前227侧上肢F波均有不同程度的异常,其中F波传导速度减慢205侧,F波潜伏期延长158侧。从表2中可知,205侧F波传导速度减慢的患者经治疗后和随访6个月后,正中神经及尺神经腕至C7、肘至C7的F波传导速度增快,与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.001),治疗后与随访6个月后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。从表3可知,158侧F波潜伏期延长患者经治疗后和随访6个月后,正中神经和尺神经平均F波潜伏期与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.001),治疗后与随访6个月后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

多数颈椎病患者由于颈椎退行性变化、椎间盘突出对所经过的颈神经根产生刺激与压迫,使脊神经根、脊髓或椎动脉或交感神经受到激惹,表现出相应的临床症状,如引起神经根髓鞘或轴索损害,导致相应的周围神经传导速度减慢,潜伏期延长,诱发电位降低[6]。而对其所支配的相应节段的肌肉进行肌电图检测时,可出现异常电位,其中以正中神经和尺神经运动神经受损明显。F波的研究对周围神经病的早期诊断、病变部位的确定以及对功能恢复的动态观察特别是累及近端的神经损害的观察,有着重要的临床价值[7]。神经根损害的不同病变类型其电生理表现不同,根性轴突病变时,其肌电图异常,而 F波传导速度正常;根性节段性脱髓鞘时,其肌电图正常,而 F波传导速度异常;根性轴突病变伴节段性脱髓鞘时,其肌电图和 F波测定均异常[8]。我们在常规肌电图检查的基础上,应用F波测定技术反映其病变程度和量化判断疗效的重要客观依据,由于F波潜伏期长短与快慢纤维传导性有关,在正常人中,F波潜伏期也有变动,故我们在收集F波时,采用重复刺激20次,取其中10～15次来平均计算。根据本研究我们发现,大多数神经根型颈椎病患者都伴有 F波传导速度的减慢,而且与病程长短有一定关系,病程越长越会出现F波减慢,说明了神经根发生了脱髓鞘改变,神经营养不佳。F波反应消失或潜伏期延长,这可能由于近端神经节段的传导功能障碍,导致运动轴突的逆行性冲动不能传入脊髓神经节段,并返回至被记录的肌肉有关,总之,F波传导速度变化以及潜伏期的延长,都提示脊髓前角或近端受损的严重程度。

本病属中医学“痹证”范围,多发于中老年人,年老肝肾亏虚、气血衰弱是病变的内因,由于体虚腠理不固,风寒湿邪侵入,痹阻经络,气血不畅,不通则痛。针刺主要根据“以痛为腧”而取穴,旨在疏导经气,蠲痹通络,达到通则不痛的目的,取大椎、大杼,配合颈椎相应节段的夹脊穴舒经活血而治颈枕疼痛;后溪为输穴,取之可治椎节痛痹,此穴又是八脉交会穴,与督脉交会于大椎,取本穴治疗不但可取其通督利气、调动一身之阳气、调整脏腑功能、祛邪于外;又可通过大椎穴通调局部经脉气血,达到逐瘀通痹之功效。再根据辨证分型,随证加减。通过远端与局部的配合,通调局部气机,调整机体阴阳平衡,使经络气血通畅,达扶正祛邪之目的。结合电针刺激可抑制痛觉传导,使人体痛阈增高,而达到镇痛之效;还可以扩张血管,使血液循环加快,增强代谢,改善神经肌肉的营养[9-10];另外,通过电针节律性刺激使肌肉节律性颤动,从而使颈部肌肉得到锻炼,缓解局部的痉挛状态,并纠正椎间的失衡态,针尖在电刺激下持续颤动,可以松解局部粘连,促进炎性渗出物的吸收,减轻组织和神经纤维间的水肿,从而使局部组织张力下降,神经根受压及缺氧状态得以改善,所以选用电针可使疼痛症状较快消除而麻木症状得以改善。我们研究也证实200例神经根型颈椎病患者经电针治疗后,绝大多数患者取得较好疗效,随着症状、体征的减轻和病情好转,肌电图检查发现 F波传导速度增快、潜伏期缩短,使受损的神经根得到不同程度的修复,功能状态改善。

我们研究发现F波传导速度和潜伏期的变化与患者病情的变化呈正相关,可以肯定地说 F波传导速度的检查是神经根性颈椎病诊断和疗效评判的一个准确指标。但不能说所有的神经根型颈椎病都可以采用单一的 F波传导速度来判定,因为只有神经节段性脱髓鞘病变时,才会有F波的异常改变,因而有必要结合常规肌电图以及临床症状体征评分才能获得相对准确的结果。

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