国产替罗非班对经皮冠状动脉支架植入术患者预后的影响

高阳，宋佳，王军，李爱华，张振刚

(扬州市第一人民医院心内科，江苏扬州225001)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)进行血运重建是治疗急性冠脉综合征的主要方法之一[1－5]，虽然药物洗脱支架应用到临床以后再狭窄率降低，然而急性、亚急性和晚期支架内血栓形成的发生率、不良心脏事件的发生率并没有降低。替罗非班是一种非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂，通过选择性与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合，阻断血小板聚集的最后共同通路(纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体结合)，从而更加彻底地抑制血小板聚集，抑制血栓形成，减少心脏缺血性事件的发生。本研究旨在观察国产替罗非班改善冠状动脉介入术后患者预后的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年2月至2010年8月在我院行冠状动脉介入治疗的冠心病患者40例，男26例，女14例，年龄42～71 岁，平均(59.3 ±11.2)岁。

1.2 入选标准

患者均经临床及冠状动脉造影确诊，符合冠状动脉支架置入术适应证，并行经皮冠状动脉介入治疗。

1.3 排除标准

未控制的高血压[SBP＞180 mmHg和(或)DBP＞110 mmHg]、6个月内有脑血管病史、3个月内有消化性溃疡病史、近期有手术史、有活动性内出血、严重肝/肾功能疾病、感染、恶性肿瘤，凝血功能异常及对替罗非班过敏者。

1.4 分组

将患者随机分为观察组(替罗非班组，n=20)，和对照组(常规治疗组，n=20)。两组在临床病情、冠状动脉病变程度、支架植入类型、支架植入数量及即刻手术成功率(冠状动脉造影TIMI分级)方面差异无统计学意义。

1.5 方法

两组患者术前均服用负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷(商品名波立维，杭州赛诺菲安万特公司)300 mg，术中冠状动脉造影时静脉注射肝素2 000 U，PCI时追加肝素量以50～70U/kg计。观察组患者PCI术后即刻给予替罗非班(商品名欣维宁注射液，武汉正大制药集团)0.4 μg/(kg·min)静脉滴注，30 min 后改为0.1 μg/(kg·min)连续静脉滴注36 h，并口服维持量阿司匹林及氯吡格雷(分别为100 mg/d，75 mg/d)12个月，皮下注射低分子质量肝素(商品名克赛，杭州赛诺菲安万特公司)0.4 ml，每12小时1次，共3～5天。对照组患者除术后未静脉滴注替罗非班，其余术前、术后用药方法及剂量均同观察组。观察两组患者用药36 h前后ST段压低及血小板聚集率的变化，住院期间、术后1个月、12个月主要不良事件(MACE)(包括心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶血管重建)及出血并发症发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组用药36 h前后ST段压低、血小板聚集率变化见表1。观察组用药36 h后患者心电图ST段压低较用药前及同时间点对照组均明显减轻(P＜0.05)，而对照组36 h后ST段较之前无明显变化。同样，使用替罗非班36 h后血小板聚集率较用药前及同时间点对照组均明显下降，对照组36 h后血小板聚集率较之前轻度下降，但差异并无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 两组用药36 h前后ST段压低、血小板聚集率变化

随访和比较观察组及对照组患者住院期间、术后1个月、12个月3个时间段内心绞痛及MACE发生率，结果表明，对照组在术后1个月及术后12个月内心绞痛发生数明显多于观察组，两组在住院期间及术后1个月内均无MACE发生，但对照组术后12个月内有2例MACE患者，较观察组明显增多(表2)。

表2 两组住院期间、术后1个月、12个月心绞痛、MACE的发生率

术中、术后患者均无严重致命性大出血并发症，如脑卒中和上消化道出血等。两组出血并发症主要为齿龈出血、皮肤黏膜的淤血，后未经治疗均自行停止出血。观察组穿刺点渗血2例，牙龈出血2例，出血发生率20%(4/20);对照组穿刺点渗血1例，牙龈出血1例，出血发生率10%(2/20)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

冠状动脉介入术易导致冠状动脉血管内皮机械性损伤，暴露血管内膜下组织，从而激活血液中的血小板，使之黏附、聚集于内膜上，形成血栓[6]。目前临床常规使用双联抗血小板药物即阿司匹林和氯吡格雷预防冠状动脉支架术后血栓形成，但两者均只能分别阻断血小板活化途径中的一个环节，仍有一定支架内血栓形成风险。替罗非班为一种新型的抗血小板药物，是高效、高选择性的可逆性非肽类血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，其作用机制是通过阻断血小板激活的最后共同通路，即纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合，达到抗血小板聚集、防止血栓形成的效果。PCI术后在常规双联抗血小板治疗的基础上加用替罗非班可以更加彻底地抑制血小板聚集，进一步降低支架内血栓形成率，减少缺血性心血管事件的发生，改善冠状动脉支架术后患者预后。RESTORE试验[7]提示PCI术后第2天和第7天，替罗非班组的联合终点事件分别较安慰组减少38%和27%。张燕等[8]的研究证实，替罗非班可使冠心病患者PCI术中内皮功能障碍得到改善。但国产替罗非班联合阿司匹林和氯吡格雷用于PCI术后的作用及安全性研究尚不多见。

本研究显示，患者冠状动脉支架植入术后联合应用国产替罗非班能有效改善心电图缺血改变，进一步使血小板聚集率降低，加强抗血小板作用，术中内皮功能障碍得到改善，术后1个月心绞痛发生率、术后1个月及12个月内MACE的发生率均下降，疗效确切。与对照组比较，出血并发症差异无统计学意义，其安全性良好。

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[5]Chaowalit N，Yipintsoi T，Tresukosol D，et a1.Prognostic value of selected presenting features of acute coronary syndrome in predicting inhospital adverse events:insight from the Thai acute coronary syndrome registry[J].Intern Med，2009，48(9):639 －646.

[6]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:268.

[7]Effects of platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty.The restore investigators.Randomized efficacy study of tirofiban for outcomes and restenosis[J].Circulation，1997，96(5):1445－1453.

[8]张燕，刘鹏，李靖.替罗非班对冠心病PCI术中内皮功能障碍的影响[J].中国误诊学杂志，2006，6(16):3069－3071.