64层螺旋CT检查及后处理技术在Crohn病中的应用

沈永菊，冷永新，唐翠松，汤光宇

(同济大学附属第十人民医院放射科，上海 200072)

Crohn病(Crohn's Disease，CD)称为局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是一种肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，其发病机制不十分清楚，与感染、遗传、免疫异常等因素的作用有关，可能为多种致病因素的综合作用。

Crohn病变范围较广，特征性表现为多发节段性，呈跳跃式，中间隔以正常肠段。各年龄段均可发病，以青壮年发病率最高，主要发病部位在小肠，通常是回肠，成人远段回肠为好发部位，儿童则以上消化道多见。结肠镜结合活检黏膜组织学检查是目前诊断的主要方法。但其检查范围局限于结肠、部分回肠末端和回盲部，对这些部位以外的病变缺乏诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院经临床病理证实的Crohn病患者32例，其中男17例，女15例，年龄20～73岁，平均年龄57.1岁。主要临床表现为慢性腹泻、腹痛14例;便血10例;腹部触及包块8例。

1.2 检查方法

使用设备:(1)GE Lightspeed 64螺旋CT机;(2)GE ADW4.3(Advantage workstation4.3)工作站;(3)PACS。检查前晚口服轻泻药，清洁肠道，检查当日晨禁食;扫描前30 min，分3～4次口服2.5%甘露醇2 000 ml;扫描前10 min肌肉注射山莨菪碱10 mg。对患有前列腺肥大、青光眼、心律不齐等患者禁用。扫描范围从上腹部至盆腔，先平扫，后动脉、静脉(注射对比剂后延迟30 s、75 s)双期增强扫描，注射速度 2～3ml/s。扫描参数:管电压120 kV，电流260 mA，层厚 5 mm，Pitch 39.37 mm/rot，准直宽度 40 mm，Rotation time 0.8 s。图像减薄至层厚、间隔均为0.625 mm，在工作站(GE ADW 4.3)进行两维(多平面)和三维(CT血管造影)重建。

1.3 图像后处理及评价

在GE Advantage Windows 4.3工作站中进行图像后处理。具体技术包括:(1)血管容积再现(volume rendering，VR);(2)最大密度投影(maximum intensity projection，MIP);多平面重组(multiplanar reconstruction，MPR)。

2 结 果

Crohn病的CT表现为:(1)肠壁增厚(图1、2)，27例患者均有不同程度肠壁增厚。充盈肠壁厚度＞4 mm为异常，患病肠壁厚度一般为5～10 mm，最高可达20 mm，增厚的方式为环形增厚(17/32)或系膜侧偏心性增厚(10/32);(2)肠壁强化(图1、2、3)，增强后肠壁的表现基本有三种:多层状(12/32)、双层状(9/32)、均一强化(3/32)。其中黏膜面的强化代表病变处于活动期;(3)肠系膜的改变，表现为系膜脂肪密度增高、模糊或见条索状影，肠系膜水肿增厚(图4)和系膜淋巴结肿大(图5)(14/32)。系膜血管增生表现为病变肠袢的系膜血管增多、扩张、扭曲，可见“梳样征”(图6)(18/32);(4)并发症:腹腔蜂窝织炎(图4)(16/32)、肠腔不规则狭窄(图4)(24/32)、肠腔多节段病变(图1)(21/32)等。各种CT征象对Crohn病的诊断价值，见表1。

表1 64层螺旋CT对Crohn病的诊断价值Tab.1 The value of 64-slice CT in diagnosis of Crohn's disease

3 讨 论

小肠细长迂曲、拥挤重叠，至今仍是临床上最难以评估的一段消化道，CT已成为诊断胃肠道疾病的一种重要手段［1］，多项研究［1－5］均发现，Crohn 病时肠黏膜强化度与病变的活动度高度关联。急性期，增强CT可见肠壁增厚并呈分层状表现，最内层为黏膜层，其增强程度与病变活动度有关，居中的环状低密度带为水肿的黏膜下层，外层高密度为肌层，随病变迁延，增厚肠壁的层次消失，呈均匀密度，提示肠壁纤维化，为慢性期病变。

CT检查前肠道准备非常重要。一般检查前晚水冲服番泻叶即可清洁肠道，而检查前口服足够量的甘露醇等渗液是检查成功的关键因素之一。如口服溶液量不够，肠道充盈不好，会影响对肠壁是否增厚的判断，回盲部充盈不好，重叠多，容易漏诊，所以检查前肠道一定要充盈良好。甘露醇溶液口味佳，受检者愿意接受，且不受肠管狭窄程度的限制，对于无法耐受肠镜检查或肠镜无法通过的高度狭窄性病变，可以起到有效地补充作用。等渗甘露醇不被胃肠道吸收而能大剂量存留在胃肠道内使之充盈，病人能短时间内大量服用，其CT值接近水，同时等渗甘露醇价格低，所以能作为较好的胃肠道对比剂。

采用5 mm层厚扫描采集原始数据，可以降低射线剂量，原始图像减薄后可以拥有0.625 mm的最薄层厚及真正的各向同性，3D及2D后处理图像无变形、失真，能最真实地显示病变及其与邻近结构的解剖关系。

采用动脉期、门脉期双期扫描［2］。因为动脉期可以清楚显示腹部血管走形及病变部位动脉供血情况及病变动脉期强化情况。而动脉期病变肠段黏膜面是否强化是判断病变活动与否的关键［3－4］，所以动脉期扫描非常重要，动脉早期病变部位往往强化不明显，所以选择动脉晚期开始扫描。而血管“梳样”征不仅仅由于供血动脉的增粗，还由于病变部位引流静脉的异常增粗，所以门脉期扫描也是必需的，门脉期扫描对肠周的异常改变如系膜脂肪密度的增高、系膜水肿及肠系膜淋巴结增大显示更加清楚。

VR技术对高密度器官、血管等显示清楚，立体感、空间感好，后处理时必须反复旋转、适度放大，才能清楚显示血管的走行，了解各临近血管解剖关系。VR显示大血管较清楚，对细小血管的显示欠佳。血管“梳样”征［5］的显示MPR较VR清楚。

最大密度投影(MIP)反映像素的X线衰减值，能区分血管壁上的钙化与血管腔内的对比剂，也能很好地显示血管的狭窄、扩张、充盈缺损，特别对血管壁的钙化等能清楚显示，但对空腔脏器的显示有一定的局限［6］。

多平面重组技术(MPR)将直接扫描图像叠加，沿一定方向重新组合得到任意方向的二维断层图像，能反映相应原始像素的X线衰减值。如矢状、冠状以及某个斜面的重建就属于这一范畴。在工作站放电影式连续观察，可获得三维印象。容积扫描基础上的MPR或各向同性MPR图像质量与原始图像相仿，可作为诊断依据。

MPR技术不仅能显示病变位置、范围及肠壁和肠腔的改变［7］，如早期肠壁异常强化、肠壁增厚、黏膜及黏膜下溃疡、肠壁狭窄、梗阻等，还能显示内镜不能发现的肠外病变，如窦道或瘘管、脓肿等，以及肠系膜血管的改变，判断其活动性。MPR可清晰显示肿大淋巴结与周围系膜的关系。对于瘘管，冠状位MPR可清楚显示肠管和腹壁之间瘘管的形态、走行，但肠管之间内瘘的显示率不高。

空肠和回肠上端起自十二指肠空肠曲，下端连续盲肠。空肠和回肠一起被小肠系膜悬系于腹后壁，Crohn病的肠壁增厚呈节段性，以系膜侧肠壁增厚为主，而对侧肠壁厚度基本正常。冠状位MPR可清楚显示肠管走形及肠壁增厚情况。病变活动期，系膜区淋巴结增大，冠状位MPR也可以清楚显示。

任何后处理方法都会有一定的局限性［8］，因为任何后处理重建图像都是建立在原始图像的基础之上，如果诊断把握度不大，仔细分析原始图像非常重要。

病理学和肠镜检查是Crohn病的金标准。肠镜可清晰显示肠壁黏膜的病变，但难以直接发现肠壁增厚及肠周的病变，而CT可以清楚显示肠壁和肠周病变，全面评价 Crohn病的范围和并发症，对Crohn病的诊断具有很好的补充作用。

综上所述，MSCTE检查可清楚显示肠壁及肠腔外病变，可得到更多的解剖和血流灌注的信息，结合增强，可获得多期扫描图像，对Crohn病的诊断、判断疾病活动度及并发症有优越性。

［1］Benevento G，Avellini C，Terrosu G，et al.Diagnosis and assessment of Crohn's disease:the present and the future［J］.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2010，4(6):757－766.

［2］Elsayes KM，Al－Hawary MM，Jagdish J，et al.CT enterography:principles，trends，and interpretation of findings［J］.Radio Graphics，2010，30(7):1955 －1970.

［3］Rimola J，Ordas I，Rodriguez S，et al.Magnetic resonance imaging for evaluation of Crohn's disease:validation of parameters of severity and quantitative index of activity［J］.Inflamm Bowel Dis，2011，17(8):1759－1768.

［4］Tolan DJ，Greenhalgh R，Zealley IA，et al.MR enterographic manifestations ofsmall bowel Crohn disease［J］.Radio Graphics，2010，30(2):367 －384.

［5］Madureira AJ.The comb sign［J］.Radiology，2004，23(3):783－784.

［6］Horsthis K，Bipat S，Bennink RF，et al.Inflammatory bowel disease diagnosed with US，MR，scintigraphy and CT:meta－analysis of prospective studies［J］.Radiology，2008，247(1):64－79.

［7］朱庆强，朱文荣，史玉振，等.MSCT及其后处理技术对克罗恩病的诊断价值［J］.临床放射学杂志，2011，30(8):1146－1149.

［8］吴颖为，唐永华，郝楠馨，等.克罗恩病的MDCT小肠造影［J］.中国医学计算机成像杂志，2009，15(1):57－63.