关于机动车险理赔过程的风险管理和对策分析

王黎明

目前，我国社会机动车拥有量越来越多，据公安部交管局发布的信息，截至2011年6月底，全国机动车总保有量已达2.17亿辆，其中，汽车9846万辆，摩托车1.02亿辆。全国私家车保有量突破7000万辆。机动车的增加往往会发生大量的机动车理赔案件，而机动车理赔过程中往往存在弹性和暗箱操作的问题，即理赔人员的徇私赔付问题。

一、什么是徇私赔付

1.徇私赔付的定义

徇私赔付是指理赔人员以变通或者违反保险公司规章制度的方式，利用被保险人与保险人之间、理赔人员与保险公司主体之间信息不对称，以及保险公司管理制度上的漏洞，以给保险公司带来损失为代价，为自己或为他人谋求个人利益的行为。理赔人员徇私赔付不仅给保险公司带来经济上的损失，而且严重地败坏了保险企业的声誉，干扰和破坏了保险事业的健康发展。为了有效地遏止徇私赔付，有必要对其表现形式进行分析，以加强防止徇私赔付发生的管理。

2.徇私赔付的分类

理赔人员在实施徇私赔付时，根据其动因不同，可分为以下几种情况：①投保人与理赔人员一起勾结进行保险欺诈。这是最严重的一种行为。社会上的一些不法分子，利用保险公司理赔管控的漏洞，通过制造或伪造事故现场的手段，欺骗保险公司并骗取赔款。②理赔人员出于“人情”通融赔付，如果理赔人员不能坚持原则，就会形成不当赔付，损失公司的利益。③理赔人员主动骗保。理赔人员为谋求个人私利，滥用自己手中的权力，主动进行保险欺诈。和汽车修理厂相互勾结，人为扩大事故损失，虚报定损价格，然后从保险公司超额赔款中牟取私利。④理赔人员疏于职守。尽职尽责是理赔人员的基本职业操守，如不能及时识破虚假报案，就会造成保险公司不当赔付，将会给公司带来损失。

3.徇私赔付造成的后果

不论理赔人员是主动还是被动的进行了徇私赔付，其所造成的最终结果都可以分为以下两种情况：①对于本身不构成赔付的赔案进行了赔付。在车险理赔实践中，经常会遇到不符合理赔条件的报案。对于这些情况，如果理赔人员不能及时认真地甄别或发现，就会给保险公司带来损失。②对于赔付额较少的赔案多付赔款。对于机动车的理赔来讲，配件价格的高低有时相差甚远，有些配件介于可修和可换之间，换与修之间的赔付金额相差较大，这对理赔人员的业务水平和工作态度是一种考验，掌握不当，也会给公司带来损失。

以上两种情况都会给保险公司带来损失，而其原因，就是保险公司对理赔人员管理和控制的失效。

二、徇私赔付的原因

理赔人员之所以能够徇私赔付，其根本原因是由于保险公司理赔信息失真造成的。理赔信息失真主要体现在以下两方面：

1.客户出险报案信息与实际损失状况存在着不对称。这种信息失真的原因，有主观方面的，如客户有意进行骗保、诈保行为；也有客观原因，比如理赔人员对业务不熟，过高的估计损失金额。

2.理赔人员与保险公司存在信息不对称，即理赔人员了解保险公司的监督机制，而保险公司不可能了解每一个理赔人员的个人素质及工作努力程度，也无法了解理赔人员在处理每一个赔案过程中的每一个细节。

这两方面的信息不对称，都有可能导致理赔人员的徇私赔付。

三、保险公司针对徇私赔付的应对措施

在财产保险公司的经营管理中，车险理赔的内部管理制度是一项关键的制度安排。如果没有科学的内部控制制度作保障，公司即使实现了外部风险的控制，也不能取得经营的成功。根据发生在保险工作管理的实践和理论分析，本文认为应该在以下几个方面改善理赔管理工作。

1.调整理赔管理指导思想

众所周知，传统的理赔指导思想是“主动、迅速、准确、合理”，这八字方针，是在80年代由人民保险公司提出并一直作为我国理赔工作的指导思想。在当时计划经济的环境下，保险公司承担着部分政府职能，理赔工作的指导思想必然带有比较浓厚的政府承诺色彩，而没有考虑市场竞争、客户需求以及服务评价。在当前市场经济环境下，客户的需求应放在首位，营销理念应作为理赔工作的指导思想。

2.建立有效的监督和激励制度

虽然保险公司已经意识到理赔环节存在着管理漏洞，但目前并没有形成科学有效的管控机制，缺乏科学创新的管控措施。有的公司采用高薪养廉的方法，期望理赔人员秉公理赔，但收效甚微；有的公司，采用选拔“自己人”到理赔部门，依靠绝对信任来管控理赔工作，后果更是不堪设想；更有甚者，有的保险公司抱着“家丑不外扬”的思想，认为只要不出大问题，默认理赔人员的“擅自通融”。针对财产保险公司理赔内部控制的缺陷，结合期望理论、强化理论和博弈论原理，我们提出了如下针对理赔人员的激励和监督措施。

（1）对理赔人员的激励措施。①为理赔人员提供较高工资和待遇。在同等条件下，理赔人员的基本工资比其他后勤部门人员的高一个档次。高薪酬使得理赔人员比较珍惜理赔岗位，可以减少“徇私赔付”的倾向，同时也能引起其他部门对理赔人员的关注和监督。②明确对理赔人员的考核指标。对理赔人员的考核，应重点放在理赔服务质量上，要特别注意从客户、业务员方面的反馈信息，并形成一个客户回访制度，及时了解理赔人员的服务态度和服务技能，通过建立职务晋级通道引导理赔人员进步和提高薪酬。③设定理赔部门特别奖金。以全年保费收入为基数，取一定比例作为奖金给理赔部门，尤其是理赔经理，然后再通过公司的满期赔付率指标进行调整，则理赔部门的奖金为：理赔薪酬奖金=保费收入×激励系数×(1+基准赔付率-实际满期赔付率)，这样，公司可以从奖惩制度上引导理赔人员严格把关，控制赔款的支出。激励系数的取值要结合理赔人员的工资收入水平和薪酬的公平原则。根据保险公司管理实践，理赔人员的奖金数应与其工资水平相当，激励系数的取值应为：0.3%-0.8%较为合理。④设定有效拒赔奖金。根据有效拒赔的难度和金额，设定拒赔金额1%-10%的拒赔奖金系数，这里所指的有效拒赔是指在被保险人实施保险欺诈的情况下，理赔人员通过调查分析，发现破绽，寻找证据最终合理拒赔。

（2）对理赔人员的监督。由于理赔工作是一个连续的流程，包括查勘、定损、理算和核赔等环节，除了要针对理赔流程的不同环节和特点制定出不同的监督措施，还应从理赔的全局考虑对理赔质量、理赔服务进行监督，目前已形成的具体措施为：①针对查勘环节的协赔员制度。协赔员采用轮流出现场制度，既不增加管理成本，又能有效的遏制不道德情况发生，对提高员工业务素质和综合能力也有一定的帮助。②使理赔公开透明的赔案分析制度。公司应让业务人员了解理赔的依据和金额。公司每月挑选1-2个典型赔案，由理赔经理介绍赔案处理过程和理算依据，使理赔工作公开化、透明化，促进大家发现问题，解决问题。③建立配件报价系统。据统计，目前车损险理赔零配件定价水分高达20%～30%。无论该数据是否准确，有两点可以肯定：一是目前零配件定损定价存在价格虚高；二是由于汽车市场竞争日益激烈导致零配件价格不断更新和调整。为准确核定汽车零配件损失金额，避免汽修厂说了算的局面，保险公司应建立汽车配件核价系统，并保持随时更新，以便正确指导理算工作。④协议修理厂模式。根据当地市场规模选择一定数量资质较好的修理厂，签订合作协议，要求修理厂在保证质量的前提下，不得虚抬配件价格，牟取额外利润；同时要求修理厂不得以任何借口招待和馈赠理赔人员，否则将承担违约处罚。⑤理赔纪律。要求理赔人员接到报案必须及时处理，安排值班人员和协赔员共同出现场；理赔人员不得以任何借口接受保户、修理厂的馈赠和餐饮招待。对于工作失误，造成误赔或者错赔的案件，对主要责任人和理赔部门负责人，按有关规定进行经济处罚。⑥专家审核制度。针对理赔工作的审核，是一个专业性非常强的工作，需要多年的丰富经验和专业知识的积累。为此，公司专门高薪聘请退居二线的保险公司的理赔经理，借用其丰富的理赔经验和定损理算方面的专业知识，严格审核部分赔案。⑦领导审案制度。领导审核制度不但是一个提高理赔管控水平的制度保证，而且是一个对理赔人员很好的威慑手段。如果保险公司100%二次审核，那么，理赔人员就会放弃徇私赔付。那么，主管领导的审批赔付制度，实际上就是表示了对理赔工作的审核力度。

3.形成以效益为主导的经营理念

除了在理赔管理制度上进行完善外，保险公司关键是要树立一个以追求效益为核心的经营指导思想，其实质就是改变粗放型的经营模式，在发展业务规模的同时，努力提高车险的盈利能力，实现规模险种出效益的目标。要提高机动车险的效益，首先是要建立以效益为中心的考核机制，通过满期赔付率指标来调整公司全体人员薪酬和绩效，使得全员都关心公司业务的满期赔付率。

4.控制理赔人员徇私赔付的其他措施

（1）针对不同的需求，提供不同的岗位。在用人方面，理赔部门的负责人应处于较高的需要层次，对理赔部门负责人要注意从职位晋升、信任、培养前途方面给予重视，使其保持较高的上进心。

（2）注重精神鼓励。理赔工作是一个技术性强、而且对人的道德水平要求较高的工作岗位。

（3）加强企业文化建设。理赔人员的徇私赔付问题的实质是职业道德问题。不良的道德品质一定有生存的土壤，如果公司的价值观是积极向上、健康文明的，那么，徇私赔付的现象就难以在公司生存。所以，保险公司应特别注意企业文化的建设，要反复强调“做保险首先要做人”的工作理念。