限制性液体复苏在失血性休克治疗中的应用及效果评价

刘彦宇 周雪鹏

1．湖南省衡阳市中心医院，湖南衡阳 421001；2.湖南环境生物职业技术学院，湖南衡阳 421001

休克是一个外来语，通常表达的是受到严重打击的意思。作为临床发病中较常见的急性综合征，休克在医学上的含义是由多种因素导致的全身微循环障碍型综合征。血液循环影响着人类赖以生存的O2和各种营养物质的供应，影响着人体新陈代谢及废物排出。虽然，引起休克的病因多种多样，但归根结底在于正常的血液循环被破坏，出现细胞代谢紊乱，有效循环血容量减少、组织灌注不足，功能受损等综合症状。休克可分为低血容量性、神经性、感染性、心源性及过敏性5种类型；其中，低血容量性和感染性休克最为常见，一般将创伤和失血引起的休克归为低血容量性休克。采取及时有效的治疗措施至关重要，对于失血性休克迅速补充容量刻不容缓，如何快速有效补充的同时，降低并发症和死亡的发生，最大限度保持心、脑、肾等重要脏器的基本血液供应，不使液体输入过多过快扰乱机体代偿机制和内环境是液体复苏的目标，近年来限制性液体复苏概念被提及，通过控制液体输入的速度，使血压维持在较低的水平的范围内，直至彻底止血。该研究选取2008年1月—2010年12月期间该院收治的失血性休克患者98例为研究对象，对部分患者实施后疗效甚好，下面就此措施的临床体会分析。将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将98例患者，分为观察组（综合性限制性液体复苏组）49例，男27例，女孩22例，包括外伤出血17例、消化道出血11例、妇产科疾病出血8例、其它原因导致出血3例。对照组（常规性液体复苏组）49例中男25例，女24例，包括外伤出血18例、消化道出血15例、妇产科疾病出血10例、其它原因导致出血6例。

1.2 血液检测分析

失血性休克时临床主要依据血液检测数据分析临床病情的轻重，一般数据上可以看到血细胞和血红蛋白比容上升、尿素氮和肌酐比例增大。失血量较大且过程长，尤其是自由水丢失逐渐增多时，会出现血清钠增高的情况。失血量若较大则引起严重的低容量性休克，中心测压结果显示全身血管阻力增高，中心静脉压、肺动脉楔压、心排出血量以及静脉血氧饱和度降低。

1.3 限制性液体复苏概念

限制性液体复苏是一个全新的概念，亦称延迟复苏，是相对于积极复苏的临床救治方式，在活动性出血控制前给予小容量的液体进行复苏，从而在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供。

1.4 方法

1.4.1 对照组 按照常规方法，在输液通道建立后，立即给患者大量快速补液。其中休克较严重者，迅速输入等渗平衡盐溶液2L及同型或O型红细胞。尚未能达到复苏要求者，再输用红细胞，至血红蛋白≥10 g/dL[1]，平均动脉压(MAP)维持在（11.96±0.64）kPa为止。

1.4.2 观察组 ①在保证气道通畅基础上止血，对休克严重或循环衰竭的患者，除行气管插管外，还需实施机械通气。可行的有效应急措施为压迫止血，尽快地建立起2条静脉输液通道。②积极防治感染，限制性液体复苏，快速接受平衡液及胶体液输注，使MAP维持在（8.64±0.66）kPa后，减慢输液速度，限制液体量，晶体液与胶体液之比控制在2∶1。③其它相关措施。外伤时除及时止血外，还应镇痛、保温等。

1.5 疗效评定

对所有患者进行相关血气分析凝血指标监测，将治疗过程的血压值、凝血酶原时间（PT）、血气剩余碱（BE）、病死率进行分析统计测算。

1.6 统计方法

所有数据采用SPSS13.0统计学软件处理，其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行 t检验。

2 结果

观察组在治疗过程中的血压值、凝血酶原时间（PT）、血气剩余碱（BE）、死亡率等方面均好于对照组，两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05） ，见表 1。

表1 不同液体复苏方式的治疗效果比较（±s）

表1 不同液体复苏方式的治疗效果比较（±s）

注：*P<0.05。

组别 例数 血压值（mmHg）PT时间 血气剩余碱（BE）（mmol/L）死亡率（%）对照组 49观察组 49 52±10/28±8 62±8/32±10 12.4±2.6 14.2±3.8 2.7±1.4 1.2±1.8 18.36（9/49）4.08（2/49）

3 讨论

休克是—个从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程；而认识休克不同阶段的病理生理特点对于休克的防治十分重要。微循环障碍致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍是各型休克的共同规律。失血性休克时微循环的变化大致包括微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期3期的变化。由于大量血液淤积在微循环内，回心血量减少，使心输出量进一步降低，加重休克发展。严重的可发生心、肾、肺功能衰竭。这是休克的危急状态，应立即抢救、补液、解除小血管痉挛、给氧、纠正酸中毒[2]，以疏通微循环和防止播散性血管内凝血。然而从这一期发展到微循环凝血期则是休克恶化的表现，此期病情加重的机制是由于应激反应使血液凝固性升高，凝血因子的释放和激活，微循环障碍，组织缺氧等，从而发生播散性血管内凝血，使各重要器官的机能代谢障碍也更加严重。

研究显示，对于大量失血性休克患者综合性限制性液体复苏治疗后，在血压值、凝血酶原时间（PT）、血气剩余碱（BE）、病死率方面均好于常规性液体复苏治疗。临床实践中该院体会到，对于失血性休克，一般处理包括患者平卧，全身保暖，尽量少搬动，吸氧，尽量静脉输液以扩充血容量等，临床往往给予大量快速补液[3]，然而此举在治疗中有缺陷，对出血不止的情况，大力进行液体复苏会冲掉血栓，增加失血，降低存活率，虽然限制性液体复苏是否适合各类失血性休克尚未有明确结论。失血性休克发病原因很多，但临床处理时首要原则必须是迅速止血，消除病因。未控制出血的失血性休克在临床属低血容量休克，常见于严重创伤、消化道出血、妇产科出血等。患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。此类休克在未控制出血时，常规做法是积极复苏，但临床实践和研究表明，早期积极复苏可能会引起稀释性凝血功能障碍，在血压升高后，血管内凝血块脱落易造成再次出血[4]，而且血液经大量液体灌注后稀释导致血红蛋白降低，会引起机体组织氧供减少，最终使并发症和死亡率增加[5]。该院采用限制性液体复苏，给予小容量液体复苏，不但避免了积极复苏带来的上述不良反应和不良后果，而且这样还维持了重要脏器如心肝肾的持续灌注和氧供，减少了患者再出血率及相关并发症。此外，该院还体会到，限制性液体复苏在失血性休克的应用要依据临床病情而定，至于复苏使用的溶液类型，在为补偿失血而给予输血之外，还应该再补给一定量的晶体液和胶体液，以便适应体液分离之需，否则仅仅采取限制补液和利尿的处理方法将会加重休克，导致代谢性酸中毒[6]，诱发多器官功能不全，甚至造成死亡。

综上，限制性液体复苏可有效维持重要脏器的灌注和氧供，减少失血性休克的再出血率及死亡发生，具有积极的临床治疗意义。

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