连续性血液净化治疗糖尿病肾病酮症酸中毒合并急性肾衰竭的临床分析

王 蕾

中平能化医疗集团总医院血液净化科，河南平顶山 467000

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是常见的内科急症，临床常并发肾功能衰竭,而急性肾功能衰竭（ARF）更是致患者死亡的主要因素，血液透析有助于ARF患者度过少尿期、尿毒症期，是治疗ARF的重要手段，该组研究应用2种血液净化方式治疗该院2010年1月—2012年1月收治的糖尿病肾病酮症酸中毒合并急性肾衰竭所引发ARF的患者78例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的78例糖尿病肾病酮症酸中毒（DKA）合并急性肾衰竭患者。DKA诊断标准：血酮阳性和（或）尿酮阳性，二氧化碳结合力<22 mmol/L或pH值<7.35或血碳酸氢根降至22 mmol/L以下。急性肾衰竭诊断标准为：患者原肾功能正常，短期内 Cr升至>176 μmol/L和（或）Cr清除率下降 50%;原有慢性肾功能不全，发病期内Cr升高超过50%和（或）Cr清除率下降15%。78例患者中男 41例，女 37例，年龄 40～76岁，平均年龄（58.3±3.9）岁。 糖尿病病程 1周～35年，>20年 19例，10～20年 22例，5～10年25例，<5年12例。第 1次DKA69例，第2次7例，第3次2例。排除标准：饥饿或饮酒造成的酮症，以及合并严重心、肝器质性病变者。将78例患者按随机数字表法分为观察组与对照组。

1.2 方法

观察组40例给予CBP，对照组38例给予普通血液透析法（IHD）。两组均给予对症治疗原发病，定时复查血糖、血酮、尿酮，纠正水电解质酸碱平衡，血 K+、Na＋、Cl-、Ca2+、BUN、Cr、CO2CP 检查等，常规给予胰岛素治疗、补液、纠正电解质失调、防治并发症等。2种透析方法均早期建立临时性血管通路（临时中心静脉置管），后期应用永久性血管通路，包括动-静脉内瘘（AVfistula）中心静脉皮下埋管Subcutaneous devices。穿刺血管部位分别为颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉，上肢内瘘。观察组给予CBP，白天行床旁连续性血液净化治疗10～12 h，输入16～24 L碳酸氢盐置换液（日间CRRT），若患者伴发有高分解代谢状态时则24 h不间断施以连续性血液净化。对照组给予IHD，透析频率为每周3～4次，5～6 h/次。两组均连续透析30 d。若30 d后患者相关指标末达标，则需继续应用IHD治疗。

1.3 观察指标

观察两组治疗前、后空腹血糖（BFS）、渗透压（OP）、二氧化碳结合力（CO2CP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平的变化，患者存活率和死亡率。

1.4 统计方法

使用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用成组设计的t检验，组别比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 BFS、OP、CO2CP、BUN、Cr水平

两组治疗后与治疗前比较，BFS、OP、CO2CP、BUN、Cr水平，经比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组与对照组比较，OP、CO2CP、BUN、Cr水平，经比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

2.2 生存率及死亡率比较

两组生存率及死亡率范围分别为：观察组生存率75.0%，死亡率25.0%；对照组生存率60.5%，死亡率39.5%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表 1 治疗前后 BFS、OP、CO2CP、BUN、Cr水平的变化（±s）

表 1 治疗前后 BFS、OP、CO2CP、BUN、Cr水平的变化（±s）

注：与该组治疗前比较，1）P<0.05；与对照组比较，2）P<0.05。

组别 例数BFS(mmol/L)OP(mOsm/L)CO2CP(mmol/L)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)对照组观察组38 40治疗前治疗后治疗前治疗后16.3±4.2 7.5±1.21）15.7±3.3 6.6±1.41）245.1±16.2 272.3±16.31）251.5±16.4 311.7±16.51）2）6.2±16.3 12.7±16.41）6.4±16.4 14.8±16.51）2）36.3±16.1 21.2±7.31）36.5±16.1 12.8±5.61）2）641.3±146.1 246.8±70.41）624.8±117.3 161.8±74.51）2）

表2 两组生存率及死亡率比较[n(%)]

3 讨论

DKA合并急性衰竭时表现为血糖异常升高，高血糖引发的渗透性利尿而大量失水，导致水电解质代谢紊乱，从而导致有效循环血量减少；同时DKA伴急性肾衰组CO2CP水平显著降低，严重时扩张周围血管使血压下降，明显减弱心肌收缩力，导致循环血量下降[1]；同时DKA合并急性肾衰竭也会导致多器官功能衰竭，其他器官功能衰竭和肾功能衰竭互为因果，进一步加重肾功能损伤[2]。

血液透析中将毒性物质转移的跨膜移动主要是通过扩散与对流的机制进行。IHD是依赖透析膜两侧的溶质浓度差，所产生的弥散作用进行溶质清除，而CBP是溶质随着溶剂的移动而实现跨膜移动，也就是利用了对流的原理。IHD需要在非常短的时间内清除大量液体，易导致机体内环境紊乱，体液平衡障碍，引起血流动力学变化，同时人体内体液的反复再分布，也影响肾功能恢复正常。CBP具有连续、缓慢、稳定的特点，根据输液量的多少决定超滤脱水量，所以基本无液体入量的严格限制，保证综合治疗所需输入体内的药物及液体量。

连续性血液净化治疗可以给急性肾衰竭稳定的血流动力学保障，对水、电解质和氮质血症持续、缓慢地调整、清除，不仅可以清除小分子毒素，还可以将中分子物质以及炎性介质等清除，彻底纠正电解质及酸碱代谢紊乱。为机体提供人体所需营养及药物治疗[3－4]，从而保障生存的内稳态的平衡。该组研究也表明DKA合并 ARF，使用 CBP与 IHD治疗，能显著改善 BUN、Cr水平，经比较，差异有统计学意义（P<0.05），但是对患者病死率影响不显著，与以往的研究一致[5－6]。

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