护理干预对预防直肠癌术后深静脉血栓形成及依从性的影响

辽宁省肿瘤医院大肠科（110042） 雍秀伟

深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病，是腹部恶性肿瘤术后常见并发症之一[1]。直肠癌手术患者因术中麻醉、术后卧床、制动、高凝状态及手术后激惹反应、血管损伤等因素，是DVT的高危人群。DVT一旦形成，轻者可导致下肢血栓形成后遗症，重者可引起致死性肺栓塞，严重影响患者的预后和生活质量，不仅给患者增加痛苦，也给家庭和社会带来沉重的物质和精神负担。随着医学护理学科的飞速发展，全新护理理念的日益更新和完善，全面系统的综合护理干预应用于各类疾病的辅助治疗中，因此为有效提高恶性肿瘤患者治疗的依从性，进一步减少术后DVT的发生。对我院2010年9月至2011年12月收治的直肠癌手术患者进行全面系统的护理干预方案，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年9月至2011年12月收治的直肠癌手术患者172例。男98例，女74例。年龄55～87岁，平均71岁。所有患者均在全麻下行直肠癌根治性手术，并根据患者病情进行术后常规治疗。将患者随机分为对照组和干预组，每组各86例，两组患者的性别、年龄、病情、治疗等一般资料比较，差异均无显著性，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 两组患者术前、术后均进行常规护理，而干预组则在此基础上加用全面系统的护理干预方案及依从性干预措施，护理人员以加强医患沟通和持续督导，以及降低医疗费用为核心内容进行护理干预。具体内容包括：

1.2.1 健康教育 护士多与患者沟通交流，向其介绍与疾病相关的医学知识，并以幻灯片形式讲解DVT发生的诱因、过程和预防方法，解除患者的心理负担，从而更好地配合治疗与护理。

1.2.2 环境 劝患者戒烟，创造无烟环境，防止尼古丁对血管刺激，引起静脉收缩，同时注意保暖，室温应保持在25℃左右，以利于静脉回流。

1.2.3 加强心理护理 保持心情舒畅，以减少因交感神经、迷走神经功能紊乱引起的血管舒缩功能失调。由于直肠癌患者大多为高龄患者，常有焦虑、抑郁、恐惧、烦躁不安等不良情绪，这些情绪影响预防的依从性。因此，护士以耐心、细致的态度与患者进行沟通，充分利用治疗和护理的工作时间，经常与患者交谈，经常安慰、鼓励患者，正确认识疾病，主动了解患者需求和心理变化，及时掌握患者的心理需要，在患者提出问题时，仔细、耐心倾听，指出存在的错误认知和对疾病不利的应对方式，鼓励患者抒发心中的不快和郁闷，充分表达内心感受。同时，提醒患者保持心态平和，避免情绪激动及过分紧张、烦躁不安，只有消除不利于心理和健康的行为和习惯，保持良好的心态，才能提高患者对治疗的依从性。

1.2.4 饮食指导 以清淡、低脂、多食新鲜蔬菜及水果，降低血液粘滞度，避免使用过多的动物性脂肪及高胆固醇食物等。并要保持大便通畅，以减少因外力排便腹压增高而致下肢静脉回流受阻。

1.2.5 术后早期活动 有研究证实，45%的血栓发生在术中及术后24小时内，30%发生于术后第2天，术后5～9天发病者占10%[2]。通过临床观察，术后活动越早，越能有效预防DVT。术后麻醉清醒后即鼓励患者进行深呼吸、咳嗽动作。鼓励并督导患者主动用力做踝关节的背伸和跖屈运动及股四头肌等长收缩活动，可以促进下肢静脉血液回流，减轻血流瘀滞，有效预防DVT的发生。如病情允许，术后24～48小时协助患者下床活动，遵循循序渐进的原则，术后第1次下床活动应十分谨慎，一定要有护士陪伴。

1.2.6 机械性预防措施及护理 1）间歇气体加压装置（IPC）：是一种非侵入性预防DVT的方法，将两个可充气的袖带固定在小腿和/大腿，通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能，从而促进纤溶。直肠癌手术后应用IPC3天，每天4次，每次30～60分钟。手术3天后，建议患者穿分级加压弹力袜以保持治疗的连续性，护理时确保充气袖带放置正确，并定期解除袖带，检查皮肤有无红肿和破损，保持足够的使用时间。2）分级加压弹力袜：它是一种经特殊设计的医用产品，也是药物不可替代的，用于预防术后DVT的手段。其科学原理是借助于专业的压力梯度设计。在踝部产生的压力最大，然后从下至上压力逐渐减小，起到支持静脉并促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉瘀滞。具体做法：让患者躺在床上测量，通常应测量髋部和小腿的周径和膝下3.3cm或腹股沟下3.3cm至足底的长度。穿医用弹力袜时，先将弹力袜从头卷至足趾，放入双手，手掌撑开，尽量使足趾伸入袜卷，然后以拇指为导引，轻柔向上拉起弹力袜，经过足跟、脚踝和小腿到达应至之处。护士必须定时巡视检查患者弹力袜穿的是否有效。3）足底泵：是利用袜套中的腔，定向顺序充气加压，促进血流和深静脉血汇流至心脏。

1.2.7 密切观察 护理时应密切观察，对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉，必要时测量双下肢同一平面的周径，做好标记，进行比较，发现异常及时报告医生。以提高DVT的早期诊断率。

1.2.8 注意出血倾向 监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规加隐血。化验结果要求责任护士第一时间掌握并通知医生。特别应注意以下部位的出血：1）皮肤及黏膜出血。2）肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血。3）女性患者有无阴道出血。4）穿刺时针孔渗血等。

1.2.9 DVT的护理 如果患者有腿部疼痛、苍白、麻痹、变冷、感觉异常、无脉搏等症状出现时，提示有下肢静脉血栓形成[3]。嘱患者卧床休息10～14天，抬高患肢、（自制的软垫）高出心脏平面20～30cm，避免患肢剧烈运动及按摩，注意保暖、忌冷热敷。各班做好交接记录，每天测大小腿周径，注意足背动脉搏动情况。配合医生做好抗凝溶栓治疗，随时监测血象及出凝血功能。

1.2.10 做好中心静脉置管护理 1）手术前遵医嘱为患者行中心静脉置管，输注脂肪乳等高浓度液体时，用生理盐水脉冲式冲管，防止血栓性静脉炎的发生。2）输液完毕行正压封管，按正压输液接头。3）做好经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的维护，每日测量穿刺侧的臂围，密切观察穿刺侧有无疼痛、肿胀、两臂皮肤的颜色的差异及皮温。

1.3 出院指导 1）提醒患者严格按照医嘱用药，不可盲目服用，随意停用和增减药物剂量，要向患者或家属反复、详细耐心地交待服药时间、方法、禁忌和不良反应等有关注意事项。2）平时多饮水、远离烟酒。3）告知患者站立时间不宜过长，坐时经常脚跟着地，加强腓肠肌收缩，以利于下肢静脉血液回流。4）不要穿紧身衣服，以免因静脉压升高而致血液瘀滞。有肠造口患者还会影响造口血运。5）出院后要定期复查，如有异常及时就医，以免延误治疗。

1.4 效果评定标准 1）完全依从：经系统护理干预后按照医嘱行物理预防方法。2）部分依从：经系统护理干预后患者部分执行医嘱（如高危人群医用弹力袜不能坚持穿用等）。3）不依从：经系统护理干预后，患者未选择预防方法。

1.5 统计学处理 数据用SPSS16.0软件进行系统分析，两均数比较采用t检验，计数资料采用Χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组治疗依从性比较 见表1。由表1可见，干预组与对照组相比，干预组患者治疗完全依从的比例明显提高，而部分依从的比例明显降低，差异均具有显著性，P＜0.05。

表1 两组患者治疗依从性比较

2.2 两组发生DVT情况比较 干预组发生DVT1例，占1.19%；对照组发生 DVT3例，占3.75%。干预组与对照组相比，干预组少于对照组。

3 讨 论

DVT是恶性肿瘤患者最常见的并发症，并已成为住院肿瘤患者的第2位死亡原因[3]。直肠癌术后由于手术创伤大、卧床时间长、静脉血流滞留、静脉血管壁的异常及血液成分的异常极易产生血栓，血栓一旦形成，轻者造成血栓形成后遗症，重者造成肺栓塞，不仅增加患者痛苦，延长住院天数，而且增加医疗费用。随着我国现代医学护理学科的飞速发展，其全面系统的综合护理干预方案应用于临床辅助治疗中。本研究结果表明，与对照组相比，干预组患者治疗完全依从性的比例明显提高，而部分依从的比例明显降低，差异均具有显著性，P＜0.05；干预组患者发生DVT的比例明显降低。由此可见，护理干预对减少DVT的发生和改善治疗依从性具有十分重要的临床意义，应得到临床关注。

[1] 马晓春，刘大为.重视ICU患者深静脉血栓形成的预防[J].中华内科杂志，2009，48（9）：543

[2] 宁宁，朱红.外科护理新进展[M].人民卫生出版社，2010：554

[3] 熊艳，陈玉盘.腹部恶性肿瘤术后急性肺栓塞的抢救与护理干预[J].实用肿瘤学杂志，2010，2178：