发疹性黄瘤病并发2型糖尿病及高脂血症一例

王 芳，林新瑜，宋林红，万慧颖

临床资料

患者，女，18岁。主因躯干、四肢起丘疹伴轻度瘙痒40余天，于2010年12月25日来我院就诊。患者40 d前发现双上臂、肘部出现散在米粒大小红色丘疹，渐增多，皮损延及躯干、腰臀部、双大腿及膝关节伸侧，皮损渐增大，大者约黄豆大小，感轻度瘙痒。患者平素食欲良好，无不良嗜好，自小偏胖，身高158 cm时体重最重达65 kg，近半年来不明原因体重下降约5 kg，伴口渴、多饮、多尿。既往体健，否认有其他系统性疾病。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者，其祖父、外祖母有糖尿病病史。

体格检查：发育正常，偏胖（体型匀称），体重指数（BMI）24 kg/m2。一般情况可，系统检查未见异常。皮肤科情况：四肢伸侧、腰腹部可见数百个散在对称分布，粟粒至黄豆大小的红色或黄红色类圆形小丘疹和结节，最大者面积约1.5 cm×1.8 cm，部分呈分叶乳头瘤样。触之较硬，无压痛，表面光滑无鳞屑，少量丘疹上覆血痂，互不融合(图1a-1c)，口腔、外阴等黏膜处未见损害。实验室检查：空腹血糖26.7 mmol/L(3.89～6.11 mmol/L)；三酰甘油16.44 mmol/L(0.48～1.88 mmol/L)；总胆固醇15.45 mmol/L(3.35～6.45 mmol/L)；低密度脂蛋白5.98 mmol/L (2.07～3.37 mmol/L)。入院后完善实验室及辅助检查：血、粪常规未见异常。尿常规；葡萄糖（+++），酮体（+++）；生化全项：空腹血清总胆固醇13.06 mmol/L；三酰甘油5.89 mmol/L；低密度脂蛋白9.12 mmol；空腹血糖12.91 mmol/L；丙氨酸转氨酶71 U/L (18～40 U/L)；天冬氨酸转氨酶54 U/L(5～40 U/L)；肌酐、电解质等正常；糖化血红蛋白百分浓度11.33%（4.80%～5.90%）；甲状腺功能3项、性激素及皮质醇节律正常；糖尿病抗体4项：酪氨酸磷酸酶抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素抗体均为阴性。腹部彩色超声示：脂肪肝，胆囊息肉。心电图示窦性心动过速；心脏彩色超声、胸部X线片未见异常。右肘部皮损组织病理检查：真皮层可见局限性泡沫细胞聚集（图2a，2b）。最后诊断：①发疹性黄瘤病；② 2型糖尿病；③高脂血症；④脂肪肝；⑤胆囊息肉。

图1 发疹性黄瘤病并发2型糖尿病及高脂血症患者上肢、躯干部皮损

图2 发疹性黄瘤病伴发2型糖尿病及高脂血症患者皮损组织病理

治疗：给予糖尿病饮食和低脂肪饮食。①调控血糖：常规重组人胰岛素注射液（400 U/10ml，国药准字S20020092，通化东宝药业股份有限公司）14 U、12 U、10 U三餐前皮下注射， 低精蛋白重组人胰岛素注射液（300 U/3ml，国药准字S20020091，通化东宝药业股份有限公司）10 U晚11点皮下注射（监测晨起空腹、三餐前、三餐后2 h、晚11点血糖，并根据所测血糖值调整胰岛素用量）；盐酸二甲双胍（国药准字H20033597，重庆康刻尔制药有限公司）500mg每日3次口服；阿卡波糖（国药准字H20020201，华东医药股份有限公司制造分公司）50 mg，每日早餐时与第一口饭同服；②降脂：苯酰降脂丙酯胶囊（国药准字H20083062，浙江耐司康药业有限公司）200 mg每日1次口服；③保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（国药准字H20059010，赛诺菲安万特制药有限公司）456 mg每日3次口服。治疗期间血糖控制稳定，1周后复查：血、尿常规未见异常，总胆固醇 5.66 mmol/L，三酰甘油5.12 mmol/L，高密度脂蛋白0.57 mmol/L，低密度脂蛋白 2.84 mmol/L，空腹血糖 5.93 mmol/L，四肢、躯干皮损变小，色泽逐渐变淡，患者要求出院治疗。

出院医嘱：①糖尿病饮食、低脂饮食及低胆固醇饮食，减轻体重；②降血糖、降血脂药物用法及用量与入院时相同；③门诊随访血糖、血脂、肝功能、腹部彩色超声及皮损消退情况。患者出院2个月以来血糖控制良好，复查血脂、肝功能基本恢复正常，2个月内体重下降约3 kg，四肢及躯干皮损大部分已消退，部分区域遗留少量萎缩性瘢痕，目前仍在随访中。

讨论

黄瘤病为含脂质的组织细胞-泡沫细胞沉积于真皮、皮下组织或肌腱等处，形成黄色、桔黄色或棕红色的斑疹或结节，患者多伴有高脂蛋白血症。根据皮损形态、大小、好发部位可分为结节性黄瘤病、腱黄瘤、发疹性黄瘤病、扁平黄瘤和睑黄瘤等5种类型[1]。发疹性黄瘤病(eruptive xanthomatosis)是一种典型的、较少见的皮肤表现，为骤然出现l～4 mm大的黄色丘疹，急性期炎症明显，皮损周围常伴红晕，有瘙痒或压痛，有报道可出现同形反应[2]，较常见于臀部及四肢伸侧。皮损通常在数周内缓解，可治愈，病变消除后可有瘢痕形成。组织病理学上，急性期炎性细胞浸润较明显，中后期泡沫样组织细胞较明显，因细胞内外存在脂质，可形成栅栏状肉芽肿。鉴别诊断为结节性黄瘤病、腱黄瘤、发疹性组织细胞瘤、环状肉芽肿、幼年黄色肉芽肿、传染性软疣和渐进性坏死性黄肉芽肿。渐进性坏死性黄肉芽肿临床表现为多发性黄色瘤样斑块和皮下结节，中心可出现萎缩，也可出现破溃，形成溃疡，患者血脂多正常；组织病理特征为真皮内可见片状渐进性坏死和肉芽肿反应。

发疹性黄瘤病常见的发病机制为混合型高脂血症，皮肤中脂质蓄积与动脉粥样硬化的发生是相似精神创伤、新陈代谢或内分泌功能异常有关[1]。国外有学者认为角层下脓疱病与急性发热性嗜中性皮病（Sweet综合征）及坏疽性脓皮病在组织病理上具有相同的炎性细胞（中性粒细胞）浸润，统称其为嗜中性皮肤病，上述疾病可在同一患者身上同时或先后发生[2]。国外个案报道本病与某些内脏系统肿瘤如慢性淋巴细胞性白血病、胸腺瘤、肺鳞状细胞癌、多发性骨髓瘤有一定相关性[3]。

目前治疗角层下脓疱病的方法较多，疗效肯定的有系统应用氨苯砜、糖皮质激素、维A酸、秋水仙碱、英夫利昔单抗及补骨脂素长波紫外线（PUVA）、中波紫外线（UVB）等，外用药可选择糖皮质激素、抗生素及他卡西醇软膏[1-4]。因本例患者拟考虑近期生育，故选择在体内代谢迅速、对育龄妇女影响相对较小的异维A酸进行治疗，短期内症状控制。停药1年后患者皮损复发2次，病情均较轻。异维A酸治疗角层下脓疱病的机制尚不清楚，可能与其抑制中性粒细胞的趋化性有关。虽然有学者认为异维A酸治疗角层下脓疱病无效，但本例患者的疗效证明异维A酸可以作为治疗该病的有效药物之一。

[1]赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京:江苏科学技术出版社,2010:860.

[2]Cohen PR. Neutrophilic dermatosis:a review of current treatment options [J]. Am J Clin Dermatol, 2009, 10(5):301-312.

[3]Cheng S, Edmonds E, Ben-Gashir M, et al. Subcorneal pustular dermatosis:50 years on [J]. Clin Exp Dermatol, 2008,33(3):229-233.

[4]范星, 杨森, 林达, 等. 角层下脓疱病3例及文献分析 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2011, 25(5):362-364.