靶控输注瑞芬太尼改善七氟醚吸入诱导插管条件的临床观察

王 瑜，邢 准，洪 涛，孟凌新*

七氟醚血/气分配数低、无刺激性，具有诱导迅速、安全、麻醉深度易调控的特点，在困难气道中应用比较广泛，但单纯七氟烷吸入诱导插管应激反应控制不理想，常引起血压升高、心率增快［1］。瑞芬太尼是一种超短效的μ 阿片受体激药，起效快、镇痛作用强、消除半衰期短，在全麻诱导中可减轻气管插管反应［2-3］。本研究观察靶控输注瑞芬太尼对七氟醚吸入诱导无肌松插管时插管条件和血液动力学的变化，现将结果报道如下。

1 一般资料

1.1 研究对象 选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25 ～55岁，体重45 ～75 kg，择期行全身麻醉手术的患者46 例，合并有心血管系统和呼吸系统疾病的患者除外。

1.2 麻醉方法 患者入手术室前30 min 均给予地西泮10 mg、阿托品0.5 mg 肌肉注射。入室后，监测MAP、HR、SpO2，血压测量间隔为1 min，开放上肢静脉，以8 ～10 mL/(kg·h)的速度输注乳酸林格氏液。将患者随机分成复合瑞芬太尼组(Ⅰ组)和单纯吸入组(Ⅱ组)。诱导前用麻醉混合气体七氟醚(2%)+氧气(6 L/min)预充呼吸回路。Ⅰ组靶控输注1 ng/mL 瑞芬太尼，Ⅱ组输注等量生理盐水，然后进行吸入诱导，选择密闭面罩，且气体监测仪已监测出七氟醚浓度为2%时，半紧闭回路吸入麻醉混合气体，指导患者在可能的范围内进行深呼吸。每呼吸5 次将七氟醚浓度增加2%，直至呼气末七氟醚达2.5 MAC，稳定3 min 后，用可视喉镜明视下行插入气管导管。

1.3 观察指标 记录意识消失时间(对语言指令无反应)、呼气末七氟醚浓度达2.5 MAC 时间、用Grant 评分法［4］(表1)对气管插管条件进行评分;记录麻醉诱导前(T0)、诱导后气管插管前(T1)、插管后1 min(T2)、2 min(T3)、5 min(T4)5 个时点的MAP、HR 及SpO2;观察诱导时有无呼吸暂停、肢体活动、喉痉挛。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料用±s 表示，组间比较采用成组t 检验，组内行配对t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 Grant 气管插管条件评分标准

2 结果

两组患者的性别、年龄、体重指数差异无统计学意义。Ⅰ组患者意识消失时间和插管时间显著短于Ⅱ组，Ⅰ组呼气末七氟醚浓度达2.5 MAC 时间较Ⅱ组延长(P ＜0.05)，见表2。插管条件总体评分:Ⅰ组插管条件评分(5.3 ±0.6)优于Ⅱ组(7.0 ±2.3)(P ＜0.05)，见表3。Ⅰ组诱导后MAP、HR 显著下降，但未低于基础值的30%。Ⅱ组诱导后MAP 下降，插管后1 min，MAP 和HR 较基础值显著升高，与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表4。

表2 两组意识消失时间、插管时间比较(n=23)

表3 两组的插管评分比较(n=23)

表4 诱导各时段血流动力学参数变化(n=23)

Ⅰ组有9 例患者意识消失后发生呼吸暂停，Ⅱ组2 例发生呼吸暂停，呼吸停止时间均不超过15 ～25 s，SpO2最低达94%，未行辅助通气均自行缓解。Ⅱ组有5 例患者在诱导期出现肢体活动，喉镜置入后1 例患者插管困难，发生Ⅱ度喉痉挛，面罩供氧重新吸入4%七氟烷1 min 好转。

3 讨论

七氟醚吸入诱导对呼吸道刺激小，药物达到肺脑平衡的时间短，意识消失快;有良好的肌松作用，且可保留自主呼吸，一旦插管失败，很快可以恢复自主呼吸不会出现通气困难，安全性高，能满足无肌松气管插管要求，常用于困难气道患者，但因苏醒迅速，要求迅速插管成功，否则很容易因麻醉浅，一次插管失败，并常引起插管时血压升高，对呼吸道敏感性高的患者也容易诱发喉痉挛。

瑞芬太尼是阿片类μ 受体激动剂，药效强，起效迅速，剂量容易控制，与七氟醚合用有协同作用。有实验结果表明，在七氟醚吸入后2 min，分别静注1 ～2 μg/kg 的瑞芬太尼，1 min 后气管插管，全部患者成功插管，2 μg/kg 的瑞芬太尼提供了更好的插管条件，降低插管后呛咳率，但同时导致了MAP 的显著降低［5］。本实验中，复合瑞芬太尼意识消失快，在MAC 值达到2.5 后稳定3 min气管插管，血流动力学变化小，下颌松弛，声门暴露好，插管时呛咳和肢动发生率低，气管插管所需时间短。瑞芬太尼有呼吸抑制作用［6-7］，七氟醚高浓度吸入时也会抑制呼吸，本实验中七氟醚复合瑞芬出现呼吸抑制，自主呼吸在意识消失后变浅，潮气量减少，甚至发生呼吸暂停，因此麻醉加深慢，达到2.5 MAC 所需时间长。瑞芬太尼对心血管有抑制作用，七氟醚也有循环抑制作用，复合瑞芬组诱导后气管插管前MAP、HR 显著降低。TCI靶控输注是静脉给药方法的重要改进，通过调整目标药物血浆浓度或效应室浓度，在诱导过程中能保持相对稳定的血浆药物浓度，控制麻醉深度［8-9］。本实验设定瑞芬太尼的靶控浓度为1 ng/mL，达到靶控浓度时间为1 min，血药浓度稳定后开始吸入七氟醚，本组有9 例患者意识消失后出现呼吸暂停，虽时间未超过25 s，但是否在降低瑞芬太尼的靶控浓度或改变给药顺序可以避免或减少这种呼吸暂停的发生，又能很好地抑制应激反应有待于进一步研究。Pancaro 等［10］的研究结果提示，七氟醚诱导中发生的呼吸暂停与吸入方式有关，浓度递增法(从1%递增至8%)与固定吸入8%的七氟醚比较，发生呼吸抑制的概率显著减少。本实验采用的是浓度递增的阶梯式诱导方法，每呼吸5 次，七氟醚浓度递增2%，未出现明显呼吸抑制程度。七氟醚吸入诱导前靶控输注1 ng/mL 的瑞芬太尼，能较好地控制气管插管的血流动力学反应，无肌松药可达到满意的气管插管条件。

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