重组人血小板生成素在难治性血小板减少性紫癜中的应用

曹慧琴，任 羽，苏保雄，郝彩霞，刘 卉，刘宇宏

重组人血小板生成素(rhTPO)是促进血小板生成的多肽因子，由332 个氨基酸残基组成，其氨基端的153 氨基酸对巨核细胞生成的各阶段均有调节作用，可调节巨核细胞的生长、成熟、分化［1］。特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一种自身免疫性疾病，其发病机制尚未完全明了，其特点是未成熟的血小板在单核巨噬系统被吞噬细胞破坏引起血小板减少症［2］。研究表明，rhTPO 能促进慢性ITP 患者骨髓巨核细胞的集落生成，使外周血小板计数明显升高，成为治疗ITP 的一种选择。笔者应用rhTPO 治疗难治性ITP，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 受试者为2010 年1 月-2012 年1 月在我院住院的难治性ITP 患者，分为试验组和对照组。试验组20 例(男8 例，女12 例)，年龄20 ～72岁，平均41 岁;对照组15 例(男7 例，女8 例)，年龄18 ～68 岁，平均42 岁。慢性难治性ITP 入选标准:①血小板计数＜20 ×109/L;②肝肾功能无明显异常，血清尿素氮、肌酐、转氨酶和胆红素小于或等于正常值上限的1.5 倍;③经正规糖皮质激素初始治疗(标准剂量或大剂量冲击)无效，或有效后复发而再度治疗无效，且不接受脾切除治疗，或脾切除治疗无效或有效后复发;④无严重心肺功能障碍;⑤使用免疫抑制剂治疗(如环孢素、长春新碱、达那唑)无效或显效却因严重肝损而停药，人血丙种球蛋白(以下简称丙球)冲击无效的患者。同时观察了5 例合并慢性乙型活动性肝炎未使用大剂量激素和免疫抑制剂治疗的患者。排除标准:①妊娠或哺乳;②有血栓病史者。

1.2 治疗方案 入院后，试验组20 例患者分为试验1 组(12 例):rhTPO(沈阳三生制药公司)联合应用达那唑0.2 g，3 次/d。试验2 组(8 例):有明显出血症状者，给予丙球冲击0.4 g/kg，1 ～5 d，血小板明显上升者除外，3 例丙球治疗无效者列入试验2 组，予以皮下注射rhTPO;无明显全身出血症状者直接给予rhTPO 注射。rhTPO 给药方法:1.0 μg/kg 皮下注射，1 次/d，共14 d。对照组:入院即口服达那唑0.2 g，3 次/d，未使用血小板生成素(TPO)。治疗期间如果出现粘膜、内脏等部位活跃出血，可输注血小板，如果肝酶升高，加用保肝药物。

1.3 疗效评估 难治性ITP 的疗效标准:①显效:血小板恢复正常(≥100 ×109/L)，无出血症状;②良效:血小板升至50 ×109/L，或较原水平上升至30 ×109/L，无或基本无出血症状;③进步:血小板有所上升，出血症状减轻;④无效:血小板计数及出血症状无减轻或恶化。其中显效和良效定义为有效。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 软件进行非参数统计分析。

2 结果

2.1 疗效比较 试验1 组:治疗后，血小板升高，最高值出现在第14 天(P ＜0.01);停TPO 后，血小板计数逐渐回落。试验2 组:治疗后，血小板升高，停TPO 后，血小板计数逐渐回落，第28 天血小板计数降至32(12 ～44)×109/L。试验组近期有效率为80%。5 例合并乙肝的ITP 患者，1 例良效，3 例进步(其中2 例是脾脏切除后血小板再次下降的患者)，1 例无效。7 例患者使用rhTPO 达有效的平均时间为7 d，达峰值为13 d。对照组:用药后，血小板最高值出现在第28 天(P ＜0.01)。近期有效率73%。见表1。

表1 各组血小板计数、疗效对比(例，%)

2.2 安全性 受试患者白细胞计数、血红蛋白水平、肝功能、肾功能、PT 和APTT 无明显变化，2 例出现头晕。

3 讨论

rhTPO 是TPO 的第一代分子，具有与TPO 相同的氨基酸序列和结构，即具有TPO 受体结合位点和富含糖基的羧基末端位点，结构非常接近天然TPO［3］。可促进巨核细胞的增殖、分化、成熟，减少细胞凋亡，并能作用于早期干细胞，扩大定向巨核系祖细胞池［4-6］。Alhossain 等［7］观察4 例患者接受免疫抑制剂、丙球甚至利妥昔单抗的治疗，血小板仍然很低，使用rhTPO 受体后血小板升高，避免了脾切除。王书杰等［8］采用了多中心、随机、开放、空白对照方法，将入选的140 例患者分为试验组(达那唑+rhTPO)和对照组(达那唑)，结果试验组显效率为38.4%，有效率(显效+良效)为60.3%，明显高于对照组的7.9%、36.5%，证实rhTPO 治疗慢性ITP 具有明确的疗效和较好的安全性。本研究亦证实TPO 在难治性ITP 中具有良好疗效，近期有效率80%，有效病例用药1 周血小板计数上升，2 周后达高峰，虽然停用TPO 后血小板计数逐渐下降，但联合达那唑者第28 天血小板计数仍接近50 ×109/L，未联合达那唑治疗者第28天血小板计数约30 ×109/L，且均无出血症状。对照组单使用达那唑有效率73.3%，说明部分患者应用达那唑有效，但起效较慢。因此，TPO 可减少出血风险。

达那唑是二线治疗的常用药物［9］，其治疗ITP的机制可能为降低吞噬细胞上Fc 受体表达，减少血小板破坏。达那唑起效较慢，在二线治疗基础上加用TPO，能更快地控制患者出血症状。作为急症处理使用的丙球，同样有封闭Fc 受体的作用。本研究中1 例丙球冲击无效，另外2 例丙球冲击治疗有效后1 周又下降至＜10 ×109/L，但使用TPO 治疗有效。与丙球比较，TPO 治疗可节约费用，减少血源制品输注的风险。

慢性肝病血小板减少的病因复杂，95% 的TPO mRNA 由肝细胞产生，最初由肝脏产生分泌入血循环，少部分由骨髓产生。肝衰竭患者的TPO 水平低下，肝移植后TPO 水平和血小板计数上升恢复至正常证实了肝脏产生TPO 的重要性［10］。5 例合并乙肝的ITP 患者骨髓巨核细胞增生伴成熟障碍，补充外源性TPO 可以改善病情，但由于病例数少，尚需进一步研究TPO 在肝炎后血小板减少症患者中的作用。TPO 主要不良反应是自身抗体产生，无血栓事件的发生，但Catalá-López等［11］发现，1 180 例患者使用TPO 类似物后血栓发生率(1.8%)较对照组增加。本研究中，2 例出现头晕，1 例出现下肢静脉血栓(年龄65 岁，无高血压、糖尿病病史，无其他特殊服药史，住院后活动量少，卧床时间长，皮下注射TPO 12 d 后，血小板上升至78 ×109/L，突然出现右下肢水肿，B 超显示右下肢髂静脉、股静脉、胫前静脉血栓形成)，其是否为TPO 不良反应，有待增加病例数进一步证实。

［1］ Bartley TD，Bogenberger J，Hunt P，et al.Identification and cloning of a megakaryocyte growth and development factor that is a ligand for the cytokine receptor Mpl［J］. Cell，1994，77(7):1117-1124.

［2］ 董毅，刘蕾，张飞虎，等.环孢素联合达那唑对糖皮质激素无效或依赖的特发性血小板减少性紫癜患者疗效分析［J］.中国医药，2011，6(1):83-84.

［3］ 王志清.促血小板生成制剂治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜的发展概况［J］. 实用医学杂志，2010，26(3):513-514.

［4］ Kaushansky K. Lineage-specific hematopoietic growth factors［J］.N Engl J Med，2006，354(19):2034-2045.

［5］ Kuter DJ.New drugs for familiar therapeutic targets:thrombopoietin receptor agonists and immune thrombocytopenic purpura［J］.Eur J Haematol Suppl，2008，2(69):9-18.

［6］ Kuter DJ.New thrombopoietic growth factors［J］. Blood，2007，109(11):4607-4616.

［7］ Alhossain Khalafallah1，Zafreen Rahman，et al.Successful treatment with thrombopoietin receptor agonist in avoiding splenectomy for patients with chronic refractory immune thrombocytopenia［J］.Mediterr J Hematol Infect Dis，2012，4(1):e2012003.

［8］ 王书杰，杨仁池，邹萍，等.重组人血小板生成素治疗特发性血小板减少性紫癜的多中心随机对照临床试验［J］.血栓与止血学，2010，15(4):149-153.

［9］ 蔡艳.达那唑对ITP 患者血小板数量的影响［J］. 实用药物与临床，2012，15(2):86-87.

［10］ McIntosh B，Kaushansky K. Transcriptional regulation of bone marrow thrombopoietin by platelet proteins［J］. Exp Hematol，2008，36(7):799-806.

［11］ Catalá-López F，Corrales I，Martín-Serrano G，et al. Risk of thromboembolism treated with thrombopoietin receptor agonists in adult patients with thrombocytopenia:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Med Clin(Barc)，2012，139(10):421-429.