加强医疗保险稽查的几点思考

伴随医疗保险制度的改革工作不断深入，基本医疗保险覆盖面逐渐扩大，定点医疗机构数量不断增加，我国的医疗保险工作取得了很大成效。但由于少数的定点医疗机构以及个别的参保人通过造假等手段非法骗取医疗保险基金，目前的医疗保险管理工作仍面临较大困难。为此，必须要加强医疗保险稽查，以促进我国医疗保险事业的健康可持续发展。

一、医疗保险稽查面临的问题

（一）定点医疗机构的问题

有的定点医疗机构通过冒名顶替、过度服务、重复收费、分解收费等手段来骗取、套取医保基金，加大了医保基金管理难度，增加了不合理的基金支出，直接损害了参保人的切身利益。

（二）参保人的问题

有些参保人受到经济利益的驱使，通过各种渠道开虚假证明，任意修改医疗费用，甚至一人参保全家享，或把自己的医疗卡转借他人使用，给稽查工作带来较大困难。

（三）医疗保险管理的问题

（1）医疗保险机构管理人员的知识面狭窄

很多管理人员，要么只有医疗专业知识，没有计算机知识和医保知识；要么只有计算机知识和医保知识，没有医疗专业知识。

（2）现代化管理手段比较滞后

现阶段，进行医疗保险的管理工作主要依靠的是管理人员的现场稽查以及自身的工作经验，计算机技术的应用仅仅限于日常的数据统计和分析。

（3）稽查力量薄弱

由于稽查人员的配置数量有限，稽查工作中涉及的面较为狭窄，管理不全面，漏洞较多。

（4）惩处力度不够

对稽查中发现的一些违法违纪行为的处理较为宽松，惩处力度不够，不能起到震慑作用。

二、医疗保险稽查的任务

（一）加强内部管理，降低风险

要加强对每一环节费用支出的审核力度，层层严格把关，实行岗位责任制，把具体责任落实到个人，提高费用审核以及报销的精确性和科学性。同时，费用的审核及支付人员要采取岗位轮换制，对于特殊案例医保管理部门要进行集体审核，防止一些人员弄虚作假。

（二）完善稽查流程，明确稽查任务

新一轮医疗机构的改革，把医院逐步推向市场，由于医院是医疗市场主要的提供者，它追求的是利益最大化，这就造成了医疗保险基金的支出大幅增加，不合理成分居多。面对各种各样的造假手段，相关部门需要组建一支专业、高素质的稽查队伍，完善稽查流程并且明确稽查任务，促使医疗保险工作顺利展开。

（三）充分利用计算机技术

随着计算机技术的快速发展，人们的生产和生活更加便捷。医疗保险稽查工作也应该充分利用计算机技术的便利，实现定点医疗机构以及医疗保险机构间的双向联网，实时进行严格监控，并且依靠信息化建设来实现高质量、高效率和高层次的管理，一旦出现违规现象，及时发现并制止，从而避免了花费大量人力、物力和财力进行事后稽查的弊端。

三、医疗保险稽查的对策

（一）培养高素质、高效率的专业稽查队伍

医疗保险稽查人员要有纪律性、原则性及专业性较强的会计及审计人员，此外还要邀请对医药学有一定研究，理论和实践经验都较为丰富的医药学专家来协助稽查工作的顺利进行。同时需要定期对稽查人员进行专业培训，建立一支素质高的稽查队伍，确保稽查工作的有效展开。

（二）规范程序并严格操作

为确保稽查工作高效有序的开展，必须依据相应法律法规和实践经验，制定出一套科学完整的稽查程序，并根据程序进行操作。在实际工作中，要了解真实情况，掌握全面详细的资料，对发现的问题要详细做好记录，保证事实清楚，确保证据确凿。

（三）突出稽查重点来提高工作效率

稽查工作中要有的放矢，突出重点。重点稽查参保人数和财务状况以及工资基数等信息，及时对瞒报、错报和漏报以及拖欠缴费行为进行纠正，尽可能地提高申报缴费的时效性和真实性。此外，对于使用频率较高的医保卡要跟踪调查，一旦发现是骗保行为要迅速冻结并严肃处理。

（四）加强社会监督

医保部门要设立专门进行咨询和投诉的机构，以此来加强社会监督，使稽查工作的顺利展开拥有一个强有力的保障。对于一些提供有价值线索的群众要给予一定的奖励，鼓励更多的社会公众加入到医疗保险的稽查工作中。

（五）加大宣传力度

通过报纸、电视、广播等多种渠道，全方位的进行医疗保险宣传，提高参保群众对医疗保险的认识，从而间接地促进医疗保险稽查工作的深化，提高稽查的成效，更好地维护广大参保职工的切身利益。

四、总结

医疗保险稽查工作的质量深刻影响着医疗保险基金运行的安全。我国的医疗保险制度正处于深化改革时期，越来越多的问题正不断暴露出来，使医疗保险的稽查工作面临更大的挑战。因此，医疗保险经办机构要不断加大稽查深度和广度，确保我国医疗保险事业朝着健康有序的方向发展，切实维护好参保职工的根本利益。

参考文献

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作者简介：徐锦红（1976-），女，汉族，大丰市医保中心审监稽查科科长，研究方向：经济相关。

（责任编辑：刘影）