三种针刺法治疗痉挛性偏瘫的优化方案临床研究＊

辛 昕 李艳明 吴昊明 指导 庄礼兴 广州中医药大学第一附属医院 （广州510405）

中风病是危害人类健康的三大疾病之一，脑卒中70%～80%的患者可以致残，不同程度地丧失独立生活能力及工作能力，其中10%的患者为重残，生活上需要完全依赖他人的帮助[1]。脑卒中后大部分肌群出现肌张力增高，腱反射亢进，运动时阻力增加、生硬，肢体常被拉向肌群痉挛方向，不能产生协调运动，是临床上治疗脑卒中后遗症的一大难关。如果出现持续的肌张力增高状态，会使分离运动出现延滞，并可导致永久性的关节挛缩，从而使患者终生残废。因此，及时地治疗肌张力异常增高是脑卒中后早期康复的难点。笔者通过三种针刺法对痉挛性偏瘫进行治疗，取得一定疗效，现报道如下。

临床资料 入选36例患者均来自广州中医药大学第一附属医院住院或门诊，随机分成3组，每组病人各12例，经筋刺法组男8例，女4例；年龄最小的51岁，最大的79岁；病程最短15天，最长8个月20天。透刺法组男9例，女3例；年龄最小的42岁，最大的76岁；病程最短15天，最长8个月10天。温针法组男6例，女6例；年龄最小的38岁，最大的78岁；病程最短14天，最长21个月。三组病例的性别、年龄、病程经统计学处理无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准 中医证候诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断疗效评定标准》（试行）。西医诊断标准：参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》。

纳入标准 中风患者经救治后，生命体征稳定，符合上述诊断标准者，并伴有肌张力升高的症状；痉挛用修改的Ashworth评定瘫痪肢体肌张力＞0级；发病在半个月到两年之间。

排除标准 不符合上述诊断标准和纳入标准者；脑外伤、脑肿瘤、脑炎并脑血管病患者或有严重的合并症，如心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、肾功能衰竭及晚期癌症等。

治疗方法 透刺针法组：选穴：肩髃透臂臑、曲池透少海、外关透内关、合谷透后溪、环跳透秩边 、梁丘透血海、伏兔透髀关、阴陵泉透阳陵泉、三阴交透悬钟、太冲透涌泉；手法：以2～3寸毫针针刺后行针，提插捻转获得强烈针感后，每隔5min行针1次，1d1次，5d1疗程，共治疗4个疗程。

经筋刺法组：选穴：以患侧肢体肩、肘、腕、掌指、髋、膝、踝等关节附近肌腱两侧的压痛点为主穴，以痛为腧；手法：直刺或斜刺入针，针尖直达骨膜，提插捻转，得气后，顺肌腱走向一前一后透刺并反复提插捻转，针感强度以病人能忍受为度。1d1次，5d1疗程，共治疗4个疗程。

温针法组：选穴：上肢：肩前、天泉、尺泽、臂中、合谷；下肢：殷门、梁丘、伏兔、阳陵泉、三阴交。手法：以平补平泻法。行针得气后，将艾条剪为5cm长的艾段，在艾段的中部扎一小孔，并点燃一侧，挂在针灸针末端，艾段燃尽后再挂艾段1个，1d1次，5d1疗程，共治疗4个疗程。

配伍组：考虑头针疗法在治疗中风时是常规的治疗手段，并对患者康复有一定的促进作用，故三种刺法均配伍头针，取穴一律按新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》中治疗中风所取的穴位，针刺患者病变侧头部的顶颞前斜线，得气后，留针20min，间隔10min行针1次。

疗效标准 Ashworth评分 采用临床最常用的修改的Ashworth评分法来评定痉挛程度：0级：无肌张力增高，0分。1级：肌张力稍有增高，受累部位在关节活动范围内被动屈曲或伸展时出现“卡住”后“突然释放感”，或在关节活动范围内为最后出现最小的阻力，1分；1级＋：肌张力稍有增高，表现为轻微的卡住感，并且在剩余的关节活动范围内（1/2ROM）一直伴有最小阻力，2分。2级：在大部分关节活动范围内肌张力明显增高，但受累部位，被动活动容易，3分。3级：肌张力严重增高，被动活动困难，4分。4级：受累部位僵直于屈曲或伸展位，5分。[2]

临床痉挛指数（clinic spasticity index，CSI） 腱反射：无反射0分；反射减弱1分；反射正常2分；反射活跃3分；反射亢进4分。肌张力：无阻力（软瘫）0分，阻力下降（低张力）2分；正常阻力4分；阻力轻到中度增高6分；阻力重度增高8分；阵挛：无阵挛1分；阵挛1次～2次2分；阵挛＞2次3分；阵挛持续＞30s 4分。结果判断：0分～9分为轻度痉挛；10分～12分中度痉挛；13～16分为重度痉挛[3]。

临床神经功能缺损程度的测定 肢体运动功能测定用NDS评价法来评定患者神经功能缺损程度，治疗前和治疗结束后各评定一次。轻型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分。

日常生活能力的评定（ADL） 采用Barthel指数分级法来评定日常生活能力，认量表包括10项指标（大、小便、吃饭、修饰、用厕、穿衣、转移、活动（步行）、上下楼、洗澡）。Barthel指数记分法将ADL能力分为3级：大于60分者为良；60～41分为中，有功能障碍，稍依赖；小于40分者差，依赖明显或完全依赖。

中风病诊断与疗效评定标准量表 根据国家中医药管理局脑病急症协作组中风病诊断与疗效评定标准量表，该量表满分52分，1～13分为轻型，14～26分为普通型，27～39分为重型，40分以上为极重型，治疗前和治疗结束后各评定一次。

治疗结果 见下表。

表1 3组患者中风病诊断与疗效评定标准量表评分比较

表2 3组患者NDS量表评分比较

表3 3组患者ADL量表评分比较

表4 3组患者Ashworth量表评分比较

表5 3组患者CSI量表评分比较

讨 论 祖国医学认为中风偏瘫拘挛的病位在脑，并与足太阳膀胱经脉、经筋，阴阳跷脉、手厥阴心包经关系密切。这一点古人已有认识，如《素问·玉机真脏论》：“春脉如弦……其气实而强，此为太过，……太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅顶疾”；《难经·二十九难》：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”；《针灸大成》：“中风脚膝疼痛，转筋拘急：承山”。《针灸甲乙经》“偏枯不仁，手瘛偏小筋急，大陵主之。”从以上的论述可以看出古人早就应用针灸治疗中风后肌张力增高。而现代医学认为，中风后肌张力增高是高级中枢丧失其对随意性运动功能的控制能力，取而代之的是低位中枢控制下以痉挛为基础的异常运动模式。脑卒中后肌张力增高是运动机能恢复过程中的一个自然现象，根据Brunnstrum分级，分为弛缓（无反射），轻度痉挛、出现联合反应，痉挛加剧，可随意引起协同动作，痉挛减弱，出现分离性运动，运动接近正常等六个阶段[4]，其中第三到第四阶段肌张力从逐渐明显增高痉挛转向降低是脑卒中后肢体运动功能恢复的关键。

本研究采用透刺法、经筋刺法、温针疗法并均配伍头针来治疗卒中后痉挛性偏瘫，结果显示，在中风病诊断与疗效评定标准量表、NDS神经功能缺损评分、Ashworth痉挛评分、CSI临床痉挛指数方面治疗前后的评分P＜0.01，说明三种方法对于治疗卒中后痉挛性偏瘫有显著意义，但三者之间无太大差异性，三者均可以明显抑制偏瘫患者肢体痉挛状态，促进痉挛肢体肌力的增加和运动功能的恢复；在ADL量表中，经筋刺法组治疗前后比较P＜0.01，透刺法和温针法P＜0.05，说明三者对于治疗卒中后痉挛性偏瘫有效，但经筋刺法较温针法、透刺法疗效更为显著。《素问·痿论》：“宗筋主束骨而利机关也”，《素问·调经论》：“病在筋，调之筋”，因此经筋病的治疗，主要是“以痛为腧”，即在患部或压痛处取穴，经筋刺法以患侧肢体肩、肘、腕、掌指、髋、膝、踝等关节附近肌腱两侧的压痛点为主穴，以痛为腧，针对各关节针刺，可以缓解主动肌群的痉挛状态，加强拮抗肌群的功能，协调各肌群间肌张力，帮助患者恢复肢体活动，减少致残率。同时，本研究每组纳入病例数尚需继续补充，目前只处于初探阶段，继续深入的研究以便为众多此类患者寻求更为有效、直接、肯定的治疗方法，并为临床针灸治疗中风后肌张力增高提供科学的依据。

[1]王新德.神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2001：325.

[2]Bohannon RW，Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity[J].Phys Ther，1987，67：206－207.

[3]燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定[J].现代康复，2000，4（1）：88－89.

[4]BrunnstromL.Movement Therapy in hemiplegia[M]I.New York？A NeuroPhysiological Approach harper and Row Publishers，1970，103－105.