四逆散加减治疗胆汁反流性胃炎38例

陈 勇 江苏省南通市通州区人民医院（南通226300）

2007年4 月～2011年3月期间，我们应用四逆散加减治疗胆汁反流性胃炎38例，取得满意疗效，现报道如下。

临床资料 观察来我院门诊及住院病例74例，按先后顺序，随机分为治疗组38例，对照组36例。治疗组中男性18例，女性20例；年龄21～58岁，平均年龄35.12±1.82岁；病程2月～10年；有胃切除、胃肠吻合术者24例，有胆囊切除史者4例，无手术史但或有胆石症、胆囊炎、十二指肠疾病、慢性萎缩性胃炎之一者10例。对照组中男性17例，女性19例；年龄20～59岁，平均年龄34.78±1.96岁；病程1月～11年；有胃切除、胃肠吻合术者22例，有胆囊切除史者3例，无手术史但或有胆石症、胆囊炎、十二指肠疾病、慢性萎缩性胃炎史之一者11例。全部病例均经胃镜检查确诊，并排除其他病变。2组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准 临床症状：以胃脘部隐痛不适或有饱胀感或攻窜胁背，饭后加重，烧心、嘈杂、口中有苦味为主，可伴腹胀、嗳气、反酸、恶心呕吐、肠鸣、排便不畅、食欲减退和消瘦等，严重的伴见胃出血，舌苔薄白或微黄，脉弦或细弦。胃镜检查：可直接看到胆汁反流，胃粘膜充血、水肿、或呈糜烂。

治疗方法 对照组予奥美拉唑胶囊（国药准字H43020287）20mg，2次/d，口服，吗丁啉片10mg，3次/d，餐前口服。观察6周，复查胃镜。治疗组在对照组治疗基础上予以中药四逆散汤剂加减。方药组成：醋柴胡、陈皮、生姜、生甘草各6g，枳实、麸炒白芍、香附各10g，旋覆花（包）30g，代赭石（先）25g。嘈杂泛酸者，加黄连3g、吴茱萸8g；胃脘冷痛喜按便溏者，加白术15g，改生姜为炮姜8g；夹食积者，加神曲、焦山楂各10g；腹胀明显者，加槟榔（打碎）10g；胃脘灼痛明显者，加红藤15g；偏热者，适加蒲公英、制大黄、生地榆类，偏湿者，适加茵陈、佩兰类。1d1剂，分早晚2次，水煎空腹，每次100mL。观察6周，复查胃镜。

疗效标准[1]治愈：胃脘痛及其它症状消失，胃镜检查正常；好转：胃脘痛缓解，发作次数减少，其它症状减轻，胃镜检查有好转；未愈：症状无改善，胃镜检查无变化。

治疗结果 见表1。

表1 治疗组与对照组疗效比较 例（%）

讨 论 胆汁反流性胃炎是指由于胆汁返流入胃所引起的上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征。因为反流液体呈碱性，也称为碱性反流性胃炎，属于特殊类型胃炎中的化学性胃炎（病）[2]。患者多有胃或胆囊手术史或胃炎、胆囊病史，是临床较常见的一种胃病，幽门功能障碍为其基础病变。西医予以质子泵抑制剂和胃肠动力药等治疗，有一定的疗效，但治愈率较低，停药后易复发。

胆汁反流性胃炎属中医“胃脘痛”、“嘈杂”、“呕吐”、“痞满”等范畴。患者常因情志不遂或劳累等加重。患者有胃或胆囊手术史及消化系基础疾病，术后正气虚弱，脾胃大伤，运化失常，气滞于中，湿阻于内，肝失条达，即“土雍侮木”，复加生活调摄失宜，肝郁气滞，横逆犯胃，即“木旺乘土”。胆汁为肝之余气，其化生和排泄有赖于肝之疏泄功能，肝失疏泄，肝气失于条达，阻于胁络，胃失和降，鼓动胆汁返流逆上。故见胃部隐痛或饱胀感，烧心、嘈杂、口苦，腹胀或攻窜胁背、嗳气、反酸、恶心呕吐、食欲减退等，舌苔薄白，脉细弦等一派肝郁气滞之征。

四逆散证首见于《伤寒论》[3]，少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。本条虽冠以少阴病，但不同于阳虚阴盛证，而是气机不畅，升降失常之证。方中柴胡主升，疏肝解郁而通达阳气；枳实主降，行气散结而宣通胃络；芍药、甘草，制肝和脾而益阴缓急。《医宗金鉴》：“君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。”现代药理研究证实[4]：柴胡具有抗炎、抗菌、抗病毒、保肝、利胆的作用；枳实能改善幽门松弛状态，防止胆汁反流；芍药能抑制胃液的分泌。香附、旋覆花、代赭石、陈皮、生姜等，增强理气降逆利胆之力，君臣佐使，相得益彰，共达疏肝理气、降逆和胃之功。本方为治疗肝胃（脾）气滞的基本方，临床运用范围极广。以本方化裁主治胆汁反流性胃炎，切中病机，药证相符，有较好临床疗效。值得注意的是：柴胡之性升散，量大有劫阴之虑。重用发散解表，轻用疏肝理气。故方中柴胡宜醋炒且剂量应轻，一般6～8g。有关气逆忌用柴胡之说，笔者以为不必一味拘泥。幽门螺旋杆菌感染本观察中未予重点研究，治疗组疗效明显优于对照组，可能与部分中药诸如方中蒲公英、制大黄、生地榆、槟榔、红藤等有抑杀幽门螺旋杆菌感染作用有关[5]。部分无效病例，也可能与幽门螺旋杆菌感染未根治或治疗不力有关。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：6.

[2]叶任高，陆再英，谢 毅，等.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：383.

[3]李培生，刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海：上海科技出版社，1985：182.

[4]高 征.丹栀逍遥散加味治疗胆汁反流性胃炎39例[J].陕西中医，2002，23（11）：1017.

[5]顾维超.中医内科学[M].南京：东南大学出版社，1998：211.