改良塞丁格技术与传统PICC置管方法的比较与护理

侯彩妍 徐婷婷 王晶晶 李 丹 姜 颖

外周静脉置入中心静脉导管为长期输液患者提供了一条安全有效的输液通路，特别是减少大量强刺激性化疗药物、高浓度营养物质对于血管和周围的损伤。虽然目前在临床已广泛应用，但是仍有部分患者由于血管条件差，置管困难而影响治疗。1953年瑞典放射科医师Seldinger改良了传统的静脉置入导管方法，应用导丝导管交换置入中心静脉导管的技术，后来这种技术以他的名字塞丁格命名［1］。改良塞丁格技术是将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩皮器、撕裂鞘的组件，以便于从撕裂鞘送入导管［2］。2010年1月我院引进了一台专门用于PICC置管的超声机，用改良塞丁格技术置入PICC管，为经传统PICC置管困难的患者成功置管，提高了置管成功率，现报道如下。

1 临床资料

选取2009年1月～2010年12月在我院住院同意接受PICC置管的患者150例，按入院先后顺序分为观察组和对照组各75例，观察组男43例，女32例。年龄16～73岁。对照组男38例，女37例。年龄5～82岁。两组患者在年龄、性别、病情方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

2 方法

2.1 操作方法

2.1.1 观察组 选用美国Bard公司生产的血管鞘(4 Fr)和导针器套件(21 G或20 G)，操作方法分为超声下和非超声下。2.1.1.1 超声下的塞丁格技术 首先在超声引导下选择血管，术者穿无菌衣、戴无菌手套。消毒，铺无菌洞巾，安放无菌探头罩，安装导针器。根据血管深度选择导针器规格，并安装在探头上的突起处。穿刺前在超声引导下再次定位血管，并将选择好的血管影像固定在标记点的中央位置，左手固定好探头，保持探头位置垂直立于皮肤。穿刺成功后固定穿刺针保持不动，小心移开探头。左手固定好穿刺针，右手取导丝置入穿刺针，导丝入血管后，随即降低进针角度，继续推送导丝，右手松止血带(或由助手协助)并嘱患者松拳。体外导丝保留10～15 cm。撤除穿刺针，保留导丝在原位。解剖刀沿导丝上方与导丝成平行的角度做皮肤切开以扩大穿刺部位，注意不能切割到导丝，导丝下方垫无菌纱布。沿导丝送入插管器(扩张器/插管鞘套件)，注意固定好导丝，避免导丝滑入静脉，推进插管鞘时与血管走向保持一致，边旋转插管器边用力持续向前推进。拧开插管器上的锁扣，分离扩张器、插管鞘，同时将扩张器和导丝一起拔出，确保插管鞘不移位。插管鞘下方垫无菌纱布，将导管自插管鞘内缓慢、匀速置入。插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤出并撕裂插管鞘。核对插管长度，将导管与支撑导丝的金属柄分离，缓慢平直撤出支撑导丝。保留体外导管5～6 cm垂直剪断导管。连接安装器，锁定导管末端，穿刺点下方垫无菌纱布，上方覆盖无菌透明贴膜。

2.1.1.2 非超声下的塞丁格技术 不需超声引导，可视性好，可以触摸血管。用20 G空心套管针穿刺，见回血后推送导丝，撤除穿刺针，保留导丝在原位。解剖刀沿导丝上方与导丝成平行的角度做皮肤切开以扩大穿刺部位，导丝下方垫无菌纱布，沿导丝送入插管器(扩张器/插管鞘套件)，拧开插管器上的锁扣，分离扩张器、插管鞘，同时将扩张器和导丝一起拔出，确保插管鞘不移位。插管鞘下方垫无菌纱布，将导管自插管鞘内缓慢、匀速置入。后面程序与超声下塞丁格技术相同。

2.1.2 对照组 选用美国Bard公司生产的PICC套装，导管型号成人4 Fr，儿童3 Fr，穿刺针为14 G。选择好血管后，消毒，铺无菌洞巾，穿刺针穿刺，见回血后，撤出穿刺针针芯，用左手中指、无名指、小拇指按住穿刺点上方，助手松开止血带并嘱患者松拳。固定插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布，将导管自插管鞘内缓慢、短距离、匀速送入。当导管到达肩部时嘱患者下颌贴近插管一侧的肩膀。右手送管，送至预定长度，退出导丝再从导管上撤出插管鞘。用无菌生理盐水纱布清洁导管上血渍后修剪导管，保留体外导管5～6 cm，用无菌剪刀与导管保持直角剪断导管。连接安装器，锁定导管末端，穿刺点下方垫无菌纱布，上方覆盖无菌透明贴膜。

2.2 护理措施 置管后发给患者一本宣教手册，交代带管期间注意事项，如置管侧手臂不要提重物等。置管后24～48 h更换敷料，可适当做一些握拳与松拳运动，交替进行，输液时手臂远端高于近端，正确封管与冲管，冲洗导管腔使用20 ml注射器采用脉冲冲管，防止局部压强过大损坏导管。

2.3 观察内容 观察记录两组患者总置管成功率及PICC置管相关并发症情况。

2.4 统计学方法 采用PEMS 3.1软件，计数资料的比较用χ2检验。检验水准 α=0.05。

3 结果

3.1 两组患者置管总成功率比较(表1)

表1 两组患者置管总成功率比较 例(%)

3.2 两组患者PICC置管相关并发症情况比较(表2)

表2 两组患者PICC置管相关并发症情况比较 例(%)

4 讨论

4.1 改良塞丁格技术超声引导下静脉置管可提高置管成功率 由表1可见，观察组一次置管成功率为40.00%，对照组一次置管成功率为33.33%，观察组置管总成功率高于对照组。由于我院是肿瘤专科医院，患者输液时间长，化疗次数多，有些患者曾经置管1～3次，置管非常困难;传统PICC置管有其局限性，使用的穿刺针型号较大(14～16 G)，在血管显露明显的条件下穿刺的成功率较高，对于血管条件不理想的患者成功率较低。而改良塞丁格技术超声引导下静脉置管采用细针，又有B超引导，大大提高了置管成功率。观察组有23例患者因外周血管条件差，无法直视插管，经PICC静脉导管小组会诊后采用B超引导下改良塞丁格技术均置管成功。

4.2 改良塞丁格技术超声引导下静脉置管可降低PICC并发症发生率 由表2可见，两组并发症发生情况在导管异位、静脉炎、感染、血栓方面有差异。观察组出现导管堵塞1例，是因为患者带管回家后，到社区医院输血，没有有效脉冲冲管造成;导管异位2例，均为肿瘤患者，患病时间长，化疗次数多，曾经插管2～3次，血管走形异常造成。而对照组主要的并发症为导管异位、静脉炎。这是因为贵要静脉在肘窝处呈斜行方向前行，位置较深，不利于盲穿，但在超声引导下可以看到静脉，其管腔由下而上逐渐变粗，静脉瓣较少，导管位置最易到达上腔静脉。头静脉位置表浅，在肘窝外侧可见其管径粗直，易于盲穿及固定，但头静脉血管腔由下而上逐渐变细，分支多，静脉瓣相对较多，不利于导管顺利通过，加之传统PICC穿刺法穿刺针型号较大，在置管的操作过程以及使用中都易损伤血管内膜，从而产生静脉炎［3，4］。另外，传统 PICC穿刺法的穿刺部位大多在肘关节以下，患者手臂的屈伸会带动导管在血管内的摩擦，刺激血管内膜，损伤血管壁，因此易发生机械性静脉炎、穿刺点周围炎症、导管向外脱出、手臂肿胀不适，极易造成感染等症状［5］。对于血管条件差的患者，传统PICC穿刺法还存在插管消耗时间长、穿刺点出血多、局部组织损伤大等缺陷［6］。

4.3 改良塞丁格技术超声引导下静脉置管的其他优势 改良塞丁格技术置管方法对于血管条件不好、老年人和儿童患者具有较大优势，避免了反复穿刺带来的痛苦。在国外有些机构中，由于PICC穿刺的成功率高，并且可以长期使用，超声引导结合改良塞丁格技术进行PICC置管成为一项常规操作。同时，由于在导管使用过程中主要并发症如静脉炎和导管相关性感染发生率低，中途意外拔管的几率小，因此，相对于对照组传统PICC穿刺置管者，使用时间延长。大家认识到，改良塞丁格技术超声引导下静脉置管，可以帮助完成各项治疗任务，减轻患者痛苦，减少外周静脉穿刺次数，给患者带来很多益处。另外，我院超声引导下静脉置管，是在护理部领导下，成立静脉导管小组，人员由经过培训的、有资历的人员组成，统一进行规范管理和操作，取得了较好的效果。

［1］Higgs ZC，Macafee DA，Braithwaite BD，et al.The Seldinger Technique:50 Years on［J］.Lancet，2005，366(9494):1407 －1409.

［2］陈影洁，陈春贤，简 黎，等.B超引导下运用改良塞丁格技术置入 PICC 的应用［J］.护理实践与研究，2009，6(10):102 －103.

［3］吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析［J］.中华护理杂志，2008，43(2):134 －135.

［4］Nichols I，Humphrey JP.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and mi crointroducer technique［J］.J Infusion Nurs，2008，31(3):165 －176.

［5］Stokowski G，Steele D，Wilson D.The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally central catheter insertions［J］.J infus Nurs，2009，32(3):145 －155.

［6］沈蜂平，李红梅，陈 燕，等.B超引导下PICC置管的护理［J］.解放军护理杂志，2008，25(11A):64.