69例股骨髁骨折的手术治疗分析

钟子云，刘 盾 (重庆市第九人民医院骨科，重庆 400700)

股骨髁骨折是是骨科常见的骨折类型之一，多因暴力引起，发生率约占股骨骨折的4%［1］。由于该部位解剖结构特殊，骨折常为粉碎性骨折，不稳定骨折，给固定带来了困难，而且股骨髁为膝关节的组成。骨折常波及关节面，影响膝关节活动，给患者生活带来了很大的困扰。该部位骨折后不愈合、畸形愈合、感染的发生率相对较高，是骨折中最难治疗的一种。通过对我院2009年9月至2011年9月收治的69名股骨髁部骨折患者的临床资料收集后行回顾性分析，探讨手术治疗股骨髁骨折的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者69名，其中男42名，女27名，年龄16～74岁，平均(43.1±3.8)岁。骨折原因:车祸伤21例，坠落伤24例，压砸伤19例，其它5例，均为闭合伤。骨折类型(按 Muller分型):B1型18例、B2型34例、B3型17例。

1.2 方法

常规拍摄前后位、侧位、髌骨切线位和轴位X线片，判定骨折的类型及程度，膝关节损伤和后髁冠状骨折，必要时可行CT检查，以准确了解骨折移位情况。内髁或外髁单髁移位骨折分别选用膝前内侧或外侧切口。前内侧切口由股内侧肌外缘向下经过髌内侧膝关节囊并超过关节线;外侧切口经髂胫束向下超过关节线。暴露前方的骨折线和髁间凹以及髁的后面。清除关节内的积血和碎骨片后，将一斯氏针钻入骨折的髁上，帮助骨折块解剖复位。随后，在未骨折髁与骨折髁之间插入2根克氏针行暂时固定。选择适当长度的2枚6.5 mm骨松质螺丝钉，从髁的侧面关节外向另一髁固定，最后缝合膝关节。骨折固定牢固者，可在早期(3～5 d)行被动功能活动(CPM)。如发生不稳定者用石膏托固定膝关节于伸直位2周，拆线后，行膝关节伸屈活动练习。在患者一般状况良好，不感伤口疼痛的情况下，可扶拐下床活动。在骨折愈合前不能负重。1个月后，拍摄X线片，根据骨折恢复及骨痂生长情况，适当负重逐渐增加锻炼，最终独立行走。

2 结果

骨折在3～5个月内愈合，未出现感染、无断钉等情况。按照 Kolmenrt［2］评定优良率为 94.21%(见表1)。

表1 手术治疗股骨髁骨折的效果

3 讨论

股骨远端粗大，主要由松质骨组成，股骨髁为其干端，外侧髁较内侧髁宽大，内侧髁较窄、较低。内外侧髁关节面在前方联内侧髁较窄、较低。内外侧髁关节面在前方联合在矢状位上形成凹形的髌面，在膝关节伸直时，可容纳髌骨。髁间窝是股骨髁解剖上的薄弱点，三角形的髌骨像楔子一样指向髁间窝，在受到外力撞击时，容易将两髁分开，导致股骨髁骨折［3］。发生骨折时，骨折块容易被股骨髁周围附着的关节囊、韧带、肌肉及肌腱等组织牵拉而不易复位，即使复位后，也很难维持。在股骨远端的后方有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成血管神经的损伤。

传统保守治疗常使用石膏外固定，但由于股骨髁骨折多为高能量损伤，非手术治疗难以达到满意的复位和固定效果，不能使膝关节在早期进行功能锻炼，严重影响了膝关节功能的恢复［4］。手术治疗的目的是使骨折断端在解剖学上对位，使关节面与关节面之间的正常关系得以恢复，随着内固定技术的发展，坚强的内固定可维持复位后关节面的正常关系，使关节功能在运动中得到康复，进而加快关节功能的恢复和骨折的愈合。这对复杂的股骨髁骨折来说，无疑带来了巨大的好处。

股骨髁骨折属于膝关节内骨折，影响治疗的效果的因素有:①闭合复位较难达到解剖复位，从而成为发生创伤性关节炎的解剖因素;②发生在膝关节髌上囊、股四头肌和股骨间的有移位和出血的骨折，牵引治疗或石膏固定治疗易导致关节内外粘连，使关节活动发生障碍甚至僵直;③切开复位时，如内固定不够坚强，则需要外固定，这使得膝关节不能在早期进行功能锻炼，易发生膝关节内外粘连。因此，使骨折端达到解剖复位或近似解剖复位，关节面要达到解剖复位是膝关节进行早期恢复锻炼的一个重要基础，也是提高骨折疗效的一个关键［5］。由于绝大多数股骨髁部骨折属于不稳定性骨折，在冠状面，矢状面，横断面上均有骨折，且通过膝部的肌肉群力量强大，易使骨折近端向前移位，远端向后移位［6］。这样就要求选用坚固的内固定，以获得并维持解剖复位，争取早期进行功能恢复锻炼，防止发生关节内外粘连［7］。为了减少患者术后并发症的发生，还应注意:①术中进钉争取一次成功，减少因反复盲目进钉对交叉韧带和软骨的损伤［8］;②进钉深度以软骨下5 mm为最佳，防止髁间窝及髌骨撞击综合征的发生［9］;③手术结束前，要对关节腔内的碎屑和积血行彻底冲洗，减少创伤性关节炎的发生。

术后早期的功能恢复锻炼是影响治疗效果的重要因素之一。根据我们的治疗经验，应在术后3～5 d开始被动活动，但在早期不要负重，遵循“早锻炼，后负重”的原则［10］。功能康复锻炼应根据患者具体情况制定个性化康复方案。恢复过程中，也可配合使用舒筋活血，散淤止痛的中药熏洗关节，帮助消除患肢肿胀，促进局部血循环，松解软组织的粘连，可以使骨折的愈合和关节功能恢复同步进行。

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