靶控输注用于鼻内窥镜手术中控制性降压的临床研究

牛洪章 刘潇琳 王秀岩

河南洛阳东方医院 洛阳 471003

鼻内窥镜手术是治疗鼻息肉、鼻窦炎等疾病的有效方法之一。2011－06—2012－06，我们将60例择期鼻内窥镜手术患者分为静吸复合麻醉及靶控输注(TCI)组。分别观察2组血流动力学、血气及血浆乳酸值浓度的变化，探讨使用TCI实施控制性降压在鼻内窥镜手术中的可行性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 60例ASAⅠ～Ⅱ级鼻内窥镜下行双侧多组鼻窦开放手术患者，男38例，女22例;年龄21～60岁，体质量49～86 kg。随机分为A、B 2组各30例，2组均无高血压、心肺疾患、糖尿病史，凝血功能正常。

1.2 方法 2组入室后均开放静脉，先输注706代血浆500 mL，然后接复方氯化钠，输液量控制在1.6～1.8 mL/kg。局麻下行桡动脉穿刺置管测压，静脉给予东莨菪碱0.3 mg，咪达唑仑0.05 mg/kg，维库溴安0.10 mg/kg。A 组静脉给予芬太尼 3～5 μg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg后行气管插管，吸入异氟醚维持全麻，间断给予维库溴胺维持肌松。B组通过TCI泵注丙泊酚(血浆浓度3 μg/mL)、瑞米芬太尼(血浆浓度6 ng/mL)诱导插管，在手术开始时调整丙泊酚血浆浓度至5～6 μg/mL、瑞米芬太尼降至血浆浓度2 ng/mL，将收缩压降至70～80 mmHg，保持术野在无持续吸引的情况下比较清晰即可，并维持此压力至鼻腔填塞结束。术中行机械通气，维持ETCO2在30左右，动脉血PaCO235 mmHg。

1.3 监测 所有患者分别记录麻醉前(T0)、麻醉诱导后5 min即手术开始前(T1)、手术15 min(T2)、30 min(T3)、45 min(T4)、60 min(T5)、全麻苏醒拔管后15 min(T6)患者的心率、血压，并于各点抽取动脉血测定血气、血浆乳酸值及红细胞比，记录2组的失血量、手术时间。

2 结果

2.1 血流动力学变化 2组患者的心率、血压在麻醉诱导前后、全麻苏醒后差异无统计学意义(P＞0.05);A组患者的血流动力学指标在麻醉后T1～T55个时点与麻醉前、苏醒后相比，轻度降低，差异有统计学意义(P＜0.05);B组患者的血压在T2～T64个时间点均明显降低，心率明显减慢，与麻醉前后，与A组对应时点相比，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 围手术期患者血流动力学变化 (n=30，±s)

表1 围手术期患者血流动力学变化 (n=30，±s)

与 A 组相比较，*P ＜0.01;#P＜0.05

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6心率 A 组 80.2±16.8 69.2 ±13.9 73.6 ±11.4 71.3 ±10.2 70.3 ±12.5 72.2 ±10.3 87.3 ±13.2 B 组 64.3 ±18.7 70.0 ±12.2# 58.9 ±11.9#57.1 ±10.8* 56.4 ±11.2* 56.1 ±10.2* 68.2 ±15.9 SBP A组 127±18 109±16 114±12 85±13 82±14 104±16 129±15 B组 129±21 111±21 85±6* 79±5* 75±4* 81±6* 106±11#DBP A组 79±17 65±11 69±9 60±8 58±7 59±9 82±16 B组 76±19 60±13 41±7* 40±5* 43±4* 41±7* 57±18*

2.2 血气、乳酸等参数变化 2组血气、血浆乳酸值在T0～T4、T6无显著差异性(P＞0.05)，见表2。B组患者的平均手术时间、术中出血量、血球压积的下降数值均低于A组，与A组相比有显著差异性(P＜0.05)，见表3。

表2 围手术期动脉血气、血浆乳酸变化 (n=30，±s)

表2 围手术期动脉血气、血浆乳酸变化 (n=30，±s)

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 7.39 ±0.04 7.38 ±0.03 7.37 ±0.03 B 7.38 ±0.03 7.40 ±0.02 7.41 ±0.02 7.39 ±0.02 7.38 ±0.03 7.35 ±0.03* 7.37 ±0.04 BE A 0.18 ±1..32 0.21 ±1.41 0.17 ±1.59 0.19 ±1.47 0.18 ±156 0.19 ±1.51 0.20 ±1.32 B 0.21 ±1.41 0，24 ±1.36 0.23 ±1.28 0.19 ±1.89 0.18 ±2.01 －1.76 ±1.23 0.12 ±1.98乳酸 A 2.16 ±0.19 1.99 ±0.28 1.96 ±0.18 1.95 ±0.21 1.99 ±0.27 2.01 ±0.26 2.07 ±0.23 B 2.06 ±0.23 1.96 ±0.24 2.0 ±0.28 1.97 ±0，PH A 7.39 ±0.04 7.41 ±0.03 7.42 ±0.03 7.40 ±0.03 30 2.01 ±0.24 2.51 ±0.36 2.10 ±0.22

表3 2组手术时间、出血量、苏醒时间比较 (±s)

表3 2组手术时间、出血量、苏醒时间比较 (±s)

注:与A组相比较，*P＜0.01

组别 n 手术时间(min) 出血量(mL) 苏醒时间(min)A组30 61 ±26 234 ±81 12.8±7.4 B 组 30 43 ±25* 120 ±54* 5.5±2.5*

3 讨论

TCI是以药代－药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值的静脉麻醉方法［1］。其优点是迅速达到稳定的目标浓度，诱导时血流动力学平稳，麻醉深度易于控制、麻醉维持过程平稳，苏醒和恢复迅速、平稳且可以预测，使用简便、精确、可控性好。适用于时间短而刺激强度大且变化迅速的手术。

鼻内窥镜下多组鼻窦根治手术，在局麻下经常难以完成，而全麻时又因麻醉后引起的血管扩张术中出血多、术野模糊而影响手术进程。而全麻后的轻度降压并不能使术野出血降至术者满意。本组资料显示，TCI组由于降压稳定，术野清晰，出血少，手术进展顺利，明显缩短麻醉恢复期，患者苏醒快，意识清醒彻底，呼吸功能恢复好，拔管早，减少麻醉恢复期的危险性。

传统的控制性降压一般为90/60 mmHg，时间在1 h左右。我们选择乳酸作为作为组织缺氧和低灌注的指标，观察深度降压时(收缩压降至70/80 mmHg，降压时间较长)是否会对组织器官引起损害。

乳酸在乳酸脱氢酶作用下由丙酮酸产生，是葡萄糖无氧代谢的终产物。在生理条件下，红细胞、脑组织、皮肤、骨骼肌和肠黏膜中的乳酸浓度最高。在线粒体功能正常且供氧充足的情况下，乳酸可通过三羧酸循环降解或参与糖异生过程中的葡萄糖合成，机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力，而乳酸经过糖异生途径转化利用只有在肝肾进行。因此，乳酸是一个反映组织无氧代谢的敏感指标，其产生水平可很好地反映组织的缺氧，乳酸升高是机体组织缺氧的重要标志之一［2－3］，近年来，以乳酸作为组织缺氧和低灌注的指标已经越来越受到临床的重视。

术中施行控制性降压，短时间降低术前血压的30%左右，在保证充分供氧的前提下是安全的，不会造成组织缺氧。但将血压降低手术前血压的35% ～45%，并保持低血压状态30～60 min，除心脏、大脑、肾脏等重要器官的灌注不会有明显影响外，可能会造成内脏、肌肉、皮肤等器官血管的收缩，氧供降低，引起组织缺氧，导致血中乳酸水平的增高［4］。我们采用两种麻醉方法进行深度控制性降压45 min以内，所有患者的乳酸、血气值与手术前、对照组相比均无明显差异性。

由于鼻窥镜手术过程中刺激强度经常改变，使用TCI技术时不要以单一靶浓度维持，而应根据手术刺激强度和患者的反应来及时调节靶控浓度，以维持适当的血压水平。

［1］Anthony R A，Michel M R F.A overview of TCI and TIVA.Review of educational material［M］.［J］Academia Press.Chent Belgium，2005:88.

［2］Thomus L.Clinical laboratory diagnostics［M］.TH Books，1998:160－166.

［3］Mizock BA.Falik JL.lactic acidosis in critical illness［J］.Critical Care Medicine，1992，20(1):80 －93.

［4］Raskin MC ，Boscon C ，Baughm RP.Oxygen delivery in critically ill patient:relationship to blood lactate and suryiyal［J］.Chest，1985，87(2):580 －584.