低分子肝素钙预防腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的作用

何小科 邱振雄 刘维藩

广东医学院附属西乡人民医院普通外科 深圳 518102

下肢深静脉血栓形成(deep－vein thrombosis in the lower extremities，DVT)是腹腔镜术后较严重的并发症之一，如果血栓脱落可引起肺栓塞甚至死亡。2008－01—2010－01，我们对182例行腹腔镜胆手术患者采用术前0.5 h单次皮下注射5 000 μg低分子肝素钙预防术后发生DVT，并与术前不用低分子肝素钙的200例患者进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组382例患者术前凝血四项及血小板计数均正常。使用前瞻性随机对照方法分成2组。研究组(A组)182例，对照组(B组)200例。基本情况对照见表1(P＞0.05)。

表1 2组基本情况对照

1.2 方法 A组术前0.5 h上臂单次皮下注射5 000 μg低分子肝素钙，B组不注射低分子肝素钙。术中2组患者双下肢使用弹力绷带预防DVT。2组常规气管插管+静脉全身麻醉，取头高脚低15°体位，建立压力 14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)气腹，三孔法置入Trocar，常规完成手术。分别统计术中出血量、手术时间、术后当天血小板(PLT)计数及凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、住院时间、低分子肝素钙相关并发症等。

术后每天观察患者有无出现DVT的症状及体征:如腓肠肌疼痛、下肢肿胀、疼痛，下肢皮肤温度降低、肢端皮肤颜色变深及足背动脉搏动减弱等。如发生上述变化立即行此项检查尽快确诊，无症状、体征者术后第3、7天常规行下肢血管彩色多普勒超声，计算2组DVT发生率。

1.3 统计学分析 使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差±s)表示，采用t检验处理数据。组间率的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血指标 2组在术中出血量、PLT计数及凝血四项差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2、表3。

表2 2组术前、术后PLT比较

表3 2组术前、术后凝血四项变化比较

2.2 下肢深静脉血栓形成的发生率 经下肢血管彩色多普勒超声确诊，A组出现腓静脉血栓1例(0.5%)，B组出现下肢静脉血栓12例(6.0%)，包括胫腓静脉7例，腘静脉2例，大隐静脉1例，股静脉1例，髂外静脉1例，均未发现肺栓塞症状及体征。1例转院行静脉取栓，其他均采取制动，弹力绷带包扎，抬高患肢，使用低分子肝素、低分子右旋糖酐后治愈。见表4。

表4 2组DVT比较

2.3 住院时间及相关并发症 A组平均住院时间(6.8±1.5)d，B 组平均住院时间(6.6 ±2.4)d，P ＞0.03(t=0.99)，差异无统计学意义。A组出现肝素相关的并发症13例(7.1%):3例(1.7%)皮疹，5 例(2.7%)荨麻疹，5 例(2.7%)注射部位肿胀、疼痛，给予抗过敏治疗、患处热敷等对症治疗后均好转。未发现血小板计数下降，腹腔出血，皮肤瘀斑或大小便出血等并发症。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术患者发生DVT的易感因素 腹腔镜因手术时间短、术后恢复快、微创的优点而在普通外科得到广泛应用，但是腹腔镜胆囊切除术发生DVT，甚至肺栓塞的病例屡有报道。国外一项随机双盲的多中心前瞻性研究［1］显示，腹腔镜下脾切除术后门静脉系统血栓发生率约55%。我们认为术后存在易感因素:(1)腹腔镜手术中要建立气腹，使腹部压力大于下肢静脉回流的压力，导致静脉回流受阻、淤滞;(2)相对于妇科腹腔镜手术采用的头低脚高体位，由于手术一般采用头高脚底的位置，不利于静脉回流，增加了发生DVT的风险。杨林等［2］发现，不同体位的腹腔镜手术，DVT发生率不相同，其中以头高脚底位使静脉血流淤滞明显加重;(3)手术本身激活了凝血系统，也轻度激活了纤溶系统，破坏了凝血机制平衡，导致了静脉血流淤滞、血管内皮损伤、凝血机制异常等改变。据报道，腹部外科手术后未采用任何预防措施者，DVT发生率为15%，且病死率极高;而积极预防措施可明显降低DVT发生率［3］;(4)有研究表明，麻醉也是一因素。全身静脉吸入麻醉和椎管内阻滞麻醉，麻醉时间＞30 min的腹部手术是下肢深静脉栓塞的独立危险因素［4］。

3.2 单次使用低分子肝素钙预防DVT的原理 低分子肝素是一种分子量＜6 000的肝素，它由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，是一种新型的抗凝血酶Ⅲ(AT III)依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素钠基本相似，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和和对血小板功能亦无明显影响，对血栓溶解有间接协同作用。因此对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有预防和治疗的作用，临床上多用于预防和治疗深静脉血栓形成，也可用于血液透析时预防血凝块形成。

我们在本研究中选择低分子肝素钙，主要考虑其优点:(1)抗血栓效果好，生物活性强，抗因子Xa活性与抗因子IIa活性之比值是普通肝素的2.5～5.0倍;(2)皮下注射的生物利用度98%，而肝素只有30%;(3)个体差异小，可以按体质量给药;(4)半衰期较长，在体内作用时间长，通常1 d给药1次就足够;(5)并发症较少，对血小板无明显影响，特别是出血并发症较少。本研究中A组血小板变化与B组相比无差异，在A组患者中仅出现1例(0.5%)皮肤注射点出血。王海波等［5］观察了203例低分子肝素钙预防肥胖患者妇科腹腔镜术后DVT发生的作用和临床效果，与未应用低分子肝素钙者相比，DVT发生率明显下降，且无出血、过敏等药物并发症的发生。黄云旗等［6］使用低分子肝素治疗急性脑梗死患者32例，治疗前后检测血常规、凝血四项、肾功能及大小便潜血未见异常改变。这与我们的研究结果一致。

3.3 低分子肝素钙的预防作用及安全性 Schaepkens Van Riempst等［7］认为，低分子肝素对于预防腹腔镜手术后DVT具有重要作用。以往低分子肝素钙预防一般用法是1次/d，连续使用7 d。但是我们认为，术后发生 DVT的危险因素:气腹、手术、麻醉、头高脚低体位均在术中存在，理论上说采用术前单次皮下注射的方法应该可有效预防。从本研究结果来看，A组DVT的发生率是0.5%，B组的发生率是6.0%，二者存在明显差异，支持了术前单次使用低分子肝素钙预防DVT有效的论点。

经过统计，2组患者在术前、术后PLT计数、凝血四项及术中出血、住院时间等均无差异，提示单次使用低分子肝素钙比较安全，今后在临床应用中亦无需监测PLT计数及凝血四项变化。但也有报道，罕有血小板降低发生在术后1月内，因此笔者认为术后1月内定期复查血小板仍有必要。在A组182例患者并发症中，均为皮肤过敏反应(7.1%)，中未发现过敏性休克等严重过敏反应;术后无明显的出血倾向或并发症，考虑到这与低分子肝素钙的药理作用有关，它的抗血栓活性强于抗凝血活性，所以引起出血的可能性较小。与之前卿伯华等［5，8－9］的几乎无出血并发症的报道相符。本研究结果显示，术前单次使用低分子肝素钙是预防DVT的有效措施，且仅需皮下注射一次，安全、简便易行，对凝血系统影响较少，出血等并发症发生较少，具有较好的临床应用价值。

［1］Ikeda M，Sekimoto M，Takiguchi S，et al.High incidence of thrombos is of the portal venous system after laparoscopic splenectomy:a prospective study with contrast enhanced CT scan［J］.Ann Surg，2005，241(2):208 －216.

［2］杨林，蔡端，祁光裕.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的相关因素分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(6):425－428.

［3］Ellis MH ，Ells A.Perioperative venous thromboembolismprophylaxis in Israel:a survey of academic surgical departments［J］.Eur J Haematol，2004 ，73(2):104 －108.

［4］翟振国，王辰.手术后静脉血栓栓塞症的防治［J］.中国实用外科杂志，2004，24(3):186.

［5］王海波，闫西红，高丽彩，等.低分子肝素钙预防肥胖患者妇科腹腔镜手术后深静脉血栓形成的临床研究［J］.中国内镜杂志，2008，14(3):266 －268.

［6］黄云旗，杨宁，钟盛武，等.速避凝(低分子肝素)治疗急性脑梗塞的疗效及安全性对照研究［J］.广西医学，2003，25(4):527:529.

［7］Schaepkens Van Riempst JT，Van Hee RH，Weyler JJ.Deep ven ousthrombosis after laparoscopic cholecystectomy an dprevent ion with nadroparin［J］.Surg E ndosc，2002，16(1):184－187.

［8］卿伯华，苗雄鹰.腹腔镜胆道术后下肢深静脉血栓形成的防治［J］.岭南现代临床外科，2008，8(4):305 －306.

［9］刘争，陈昕，丁华.低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成的临床观察［J］.江苏医药，2010，36(8):986.