剖宫产手术中腰、硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉效果探索

李德学

山东禹城市人民医院麻醉科 禹城 251200

剖宫产手术要求具有良好麻醉效果，还需要保证产妇各项生理指标的平稳及母婴安全。持续性硬膜外麻醉虽操作方便，但镇痛不全，肌肉松弛效果欠佳。腰、硬膜外联合麻醉作为一种复合麻醉方法，解决了单纯腰麻或硬膜外麻醉的不足，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点［1］，既具有腰麻的起效快，麻醉效果确切，肌松完全，作用完善等特点，也可通过连续硬膜外导管注药增加麻醉平面，麻醉时间可控和便于手术后镇痛。2010－01—2012－02，我院对20例剖宫产患者实施腰、硬膜外联合麻醉，取得满意收效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将40例剖宫产患者随机分为观察组和对照组，各20例。观察组:年龄22～34岁，平均26岁;体质量52～82 kg，平均71 kg。身高152～173 cm，平均167 cm。对照组:年龄23～35岁，平均27岁;体质量53～83 kg，平均72 kg。身高153～172 cm，平均166 cm。ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，手术前均为足月妊娠，无妊娠合并症状及其他并发症状，心肺功能正常，无产科麻醉禁忌证，无胎儿宫内窘迫。各项辅助检查均正常。2组患者在年龄、体质量、身高等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 手术室温度严格控制在24～26°C，以保证患者舒适。入室后取平卧位。监测心电图、脉搏、血氧饱和度及无创血压。常规吸氧，手术过程中一般采用鼻导管给氧。2组患者均于术前30 min鲁米那钠0.1 g肌内注射，阿托品0.5 mg皮下注射。建立静脉通道，快速输入林格溶液300～500 mL，开放静脉麻醉。协助产妇取右侧卧位，同时使患者脊柱水平位。观察组:采用L2～3椎间隙穿刺，硬膜外腔穿刺成功后，将腰穿针置入硬膜外，穿刺针要缓慢进入，当穿刺针自觉有阻力感，产妇没有出现异样时，缓慢刺破硬脊膜进入蛛网膜下腔中，见脑脊液流出后，缓慢匀速注入0.75%盐酸布比卡因1～1.2 mL加50%葡萄糖注射液0.2 mL。注药后快速退出腰穿针。对照组:经L2～3椎间隙进行穿刺，硬膜外穿刺成功后向头端置管3～4 cm，先给注射利多卡因2.5 mL，观察5～10 min后，对麻醉面进行检测，证实硬膜外麻醉有效且无腰麻征象后，再用盐酸利多卡处理，可适当的追加麻醉剂用量0.75%罗哌卡因10～15 mL。当产妇心率＜55次/min时，给予阿托品0.3 mg单次静推。对于麻醉效果不理想的患者，可给予小剂量盐酸氯胺酮10～20 mg静脉推注，以辅助镇痛。

1.3 麻醉效果标准 优:手术过程无痛，产妇肌肉松弛良好，不需要追加其他辅助药物，手术顺利。良:手术中有牵拉痛，产妇有轻微不适，需要单次追加辅助药物，有反射现象但能够配合手术者。差:术中镇痛不全，肌肉松弛度差，需多次用辅助药物，产妇明显感觉不适，有明显的牵拉痛者，或改用其他麻醉方式者。

1.4 观察项目 观察2组患者的麻醉显效时间、麻醉效果、术中、术后有无低血压、恶心、呕吐、头痛、寒战等不良反应的情况发生。

1.5 统计学分析 所有数据均采用SPSS 11.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，并以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组麻醉显效时间比较 观察组为(4.31±2.12)min，对照组为(16.35±4.27)min，观察组明显短于对照组，2组比较，差异具有显著性(P ＜0.05)。

2.2 2组麻醉效果比较 观察组麻醉效果明显优于对照组，2组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1

表1 2组麻醉效果比较

2.3 2组患者的不良反应比较 观察组患者的不良反应发生率明显低于对照组，2组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组不良反应比较

3 讨论

近年来，在各种因素的影响下，剖宫产率呈显著增高趋势。由于剖宫产手术往往比较紧急，要求麻醉手术方法简洁、显效快。单纯腰麻麻醉平面不易调控，容易引发产妇低血压。硬膜外麻醉起效慢、肌松欠佳、镇痛效果差、局麻药使用量大，骶神经阻滞不完善、诱导时间延长，胎儿造成不良影响。腰、硬联合麻醉作可充分发两者的优点，麻醉用量小、作用快，效果肯定，不受手术时间限制。广泛的交感神经行径阻滞，使小动脉扩张，肌肉松弛度良好，外周血管阻力下降，镇痛完善，能充分满足手术需要，且能保证母婴安全。更适宜剖横切口宫产手术［3］。本研究发现，2组产妇的不良反应，均对已有宫内窘迫的胎儿不利;为了手术顺利进行，科学合理安排手术时间，麻醉医生需要适当增加静脉麻醉剂的剂量来改善麻醉效果，并通过不同的用药方法对整个麻醉过程采取有效控制［2］，避免盲目加大麻醉药的使用量，造成局麻药潜在毒性增加，诱发新生儿呼吸系统发生抑制，对婴儿造成不良后果。

手术疼痛导致肌体产生强烈的应激反应，严重影响患者康复。因此，减少珠网膜下腔的麻醉用药量也可以减少低血压出现，显著提高麻醉成功率，降低麻醉的困难性、复杂性和风险性。术中密切监测，加强管理，严格掌握药物的浓度、剂量、用法、注药速度，以保证产妇与胎儿安全。

综上所述，腰、硬膜外联合麻醉效果明显、作用完善、见效快，不良反应小，显著优于单纯硬膜外麻醉，可作为宫产手术的首选麻醉方法，值得临床推广使用。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:124－216.

［2］万翠红.腰硬联合麻醉在子宫全切术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(2):177.

［3］陈桂英.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在剖宫产中麻醉效果比较［J］.西南军医，2009，11(4):674 －675.