Schlemm管引流联合复合式小梁切除术治疗外伤性青光眼

常新奇 孟海林

河南安阳市眼科医院 安阳 455000

眼外伤继发青光眼是难治性青光眼，其发病机制复杂，临床表现多种多样，单纯外滤过手术后由于滤过道瘢痕化成功率较低［1－2］。于2008－01—2011 －12，我科对因眼外伤房角后退继发开角型青光眼患者施行Schlemm管引流联合复合式小梁切除术，疗效确切。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例(23眼)，男19例，女4例;年龄23～65岁，平均(43.11±7.34)岁。病程3～108个月，平均(36.62±11.76)个月。术前视力:指数 ～0.6。术前眼压28～62 mmHg，平均(31.73 ±8.66)mmHg。房角后退范围 ＜180°4 眼，180°～270°8眼，＞270°11眼。术前常规视功能、UBM、B 超、FV、HRT －Ⅱ检查。

1.2 手术方法 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉联合2%利多卡因针0.2 mL上方球筋膜下浸润麻醉，开睑、固定上直肌。做以角膜缘为基底的双层高位球结膜、筋膜瓣，1/3巩膜厚度5 mm×4 mm×4 mm大小的梯形巩膜瓣，0.04%丝裂霉素 C(MMC)棉片筋膜瓣、巩膜瓣下浸润3 min，50 mL平衡盐液彻底冲洗。9时位角巩膜缘内透明角膜刺穿前房，巩膜床上做3 mm×3 mm大小3/4厚度深层巩膜瓣，向前剖离打开Schlemm管外壁，剪除深层巩膜瓣。从Schlemm管两断端分别注入高粘透明质酸钠，将长约15 mm的5－0尼龙线植入Schlemm管。切除Schlemm管前约3 mm×1 mm大小的角巩膜小梁组织，相应虹膜周边切除，巩膜瓣两侧角缝合达微渗漏状态，两腰缝合可调节缝线达水密状态，分层连续缝合球筋膜、结膜。前房穿刺口注入平衡盐液重建前房和滤过泡，术毕结膜下注射地塞米松针2 mg。术后妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，0.1%普拉洛芬滴眼液4次/d。

1.3 术后观察 术后1周内每日检查，术后2周、1月、2月、3月各1次，之后每3个月复查。检查项目包括眼压、矫正视力、前房情况、术后并发症和滤过泡形态等。术后3个月行前房角镜、UBM检查。12、24个月检查视野。疗效评价:术后不用或局部应用降眼压药物将眼压控制在正常范围6～21 mmHg者为成功。

1.4 统计学处理 研究数据以均数±标准差表示，应用SPSS 11.0统计学软件，采用配对t检验P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压 术后1天、1周、1月、3月、6月、12月平均眼压分别为(8.72 ± 3.19)mmHg、(9.14 ± 4.62)mmHg、(13.62 ± 3.10)mmHg、(13.77 ±4.11)mmHg、(14.55 ± 6.02)mmHg、(15.98 ±5.12)mmHg，与术前平均眼压(31.73 ±8.66)mmHg比较差异均具有统计学意义(P均＜0.05)。术后最末次随访平均眼压(16.41±4.25)mmHg与术前平均眼压比较差异具有统计学意义(t=13.547，P=0.000)。术后21眼眼压控制在正常范围，手术成功率91.30%，其中3眼须局部应用降眼压药物。

2.2 视力 术前、术后视力分布情况见表1。

表1 术前、术后视力分布情况 (n=23)

2.3 滤过泡 按Kronfeld［3］分型，Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。术后最末次随访15眼(65.22%)形成功能性滤过泡，8眼(34.78%)形成非功能性滤过泡，但其中6眼眼压始终保持在正常范围内。

2.4 并发症 术后第1天有7眼(30.43%)出现前房积血，经药物对症治疗后均在7 d内吸收，前房内炎症反应4眼(17.39%)，经局部应用糖皮质激素、散瞳后，3 d内消失。3眼(13.04%)拆除第1根可调节缝线后，前房浅Ⅱa，经1%阿托品凝胶散瞳后恢复。无脉络膜脱离、恶性青光眼发生。

3 讨论

眼外伤继发青光眼按发病时间分为早期和迟发性继发青光眼，早期继发青光眼分为眼内积血型、房角挫伤型、晶状体相关型、粘连增殖型和眼内炎症型;迟发性分为房角后退型、房角粘连型、无晶状体型、新生血管型和虹膜缺损型［4］。本研究外伤性青光眼是指房角后退继发开角型青光眼，由于眼球受到钝挫伤后，其压力经由房水冲击前房角，引起虹膜向后移位，造成睫状体的环形纤维与辐射状纤维分离并向后退，纵行纤维仍贴附于巩膜突上，形成房角后退。钝挫伤后数年小梁组织增生或退行性变性所致小梁网间隙及Schlemm管闭塞，环行纤维与纵行纤维分离后萎缩消失，部分患眼纤维组织增生形成玻璃膜覆盖小梁网内表面，严重影响房水排出使眼压升高，从而继发开角型青光眼［5－6］。

Schlemm管引流联合复合式小梁切除术的降眼压机制:(1)具有经典小梁切除术的外滤过途经。(2)由于切除深层巩膜组织，形成减压室，房水经葡萄膜巩膜内引流途径。另外减压室内始终有房水充盈，抑制成纤维母细胞增殖，降低了滤过道瘢痕化，加强了外滤过，使术后更易形成功能性滤过泡。(3)房水从小梁切除口经引流缝线进入Schlemm管，外集液管进入血液循环，重建房水经Schlemm管自身循环途径。在本文研究中，15眼(65.22%)形成功能性滤过泡，8眼(34.78%)形成非功能性滤过泡，但有6眼眼压始终保持正常范围内，应该与内引流机制有关，手术成功率91.30%。与潘伟华等［7－8］报道手术率92.68%基本相符。手术体会:(1)深层巩膜切除要达到3/4巩膜厚度，基底仅留菲薄巩膜，可透见下方葡萄膜。(2)高粘透明质酸钠扩张Schlemm管后，5－0尼龙线先从一侧断口全部植入，再将线端从另一侧断口导入，线段中部达 Schlemm管开口处。(3)Schlemm管前至少0.5 mm处切除小梁角膜组织。(4)术后3～5 d拆除第1根可调节缝线，7～10 d拆除第2根可调节缝线。(5)眼球按摩要及时，使滤过泡呈弥散隆起。

Schlemm管引流联合复合式小梁切除术可提供多条引流途径，抑制滤过道瘢痕化，更易形成功能滤过泡，治疗外伤性青光眼能安全有效控制眼压，术后并发症少。今后有待于长期大样本随访观察，扩展临床适应证。

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