老年股骨颈骨折人工全髋关节置换术与传统内固定术54例疗效对比分析

刘兴淼 张国宁 龙海涛 沈建辉

股骨颈骨折占全部骨折总数的3.58%，它常发生于老年人，且发病率日渐增高。临床治疗中常存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死，为了降低手术后并发症的发生率，2006年7月～2011年9月，对湖南省绥宁县人民医院骨科手术治疗的老年股骨颈骨折患者，分组采用全髋关节置换术和传统内固定术（空心螺钉内固定术）进行治疗，并对其临床资料进行对比分析，比较两组的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组54例（男25例，女29例）均为2006～2011年湖南省绥宁县人民医院骨科手术治疗的患者，年龄70～83岁，平均74.7岁；骨折部位：左侧26例，右侧28例；伤后至手术时间2～4d。合并糖尿病11例，高血压及心脏疾病10例，慢性阻塞性肺部疾病8例，脑血管疾病12例，肝肾功能不全6例，其中合并有2种及2种以上内科疾病13例。骨折类型按解剖分型：头下型19例，经颈型13例，基底型22例；骨折移位按Garden分型：I型23例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例。

1.2 术前评估及分组方法 尽量采用随机分组的方法，根据患者的住院时间，参照随机表，经得患者同意的情况下采取两种不同的治疗方案。人工全髋关节置换组27例，空心螺钉组27例。人工全髋关节置换组与空心螺钉组的病例情况分布见表1。

1.3 手术方法

1.3.1 人工全髋关节置换术 取患侧向上侧卧位并固定，取髋关节后外侧切口，切开皮肤、筋膜后，内旋下肢，紧贴大粗隆后方切开短外旋肌群进入髋关节后方。切除后方髋关节囊取出完整股骨头，用摆锯处理残端，暴露髋臼，切除多余关节囊。调整角度用髋臼锉锉掉髋臼软骨及残存软组织，暴露软骨下骨，至髋臼内面轻微出血为止。取适当尺寸的人工金属臼杯，骨质条件好的选用生物型，调整好角度打入髋臼，使假体与髋臼牢固配合，并用2～3枚螺钉固定；骨质条件差的选用骨水泥型臼杯，调整角度后以骨水泥固定。对于假体柄，一般骨质好的用非骨水泥假体柄，对骨质疏松、骨皮质过薄、髓腔过大的用骨水泥固定假体，安装好后复位，检查关节活动情况，冲洗止血。置负压引流，逐层缝合切口。

表1 两组病例情况

表2 两组并发症情况比较

1.3.2 传统内固定术 采用硬膜外麻醉，仰卧位，C型臂X线透视，移位骨折行手法整复。患肢轻度屈曲外旋位到45º，轻度外展，逐渐牵引伸展，最终完全伸直内旋30º～45º，透视证实髋部正侧位复位满意后(复位按Garden指数标准)，本组均达到I～Ⅱ级复位。在大粗隆下3～4cm处透视下经皮与股骨颈正中钻入1枚直径2.0mm导针，在其上方及下方分别贴近股骨颈上、下骨皮质钻人2枚直径2.0mm导针，2枚针尽量与股骨颈的张力及应力骨小梁平行，且不在同一平面，针尖距股骨头软骨下骨板约10mm。再次透视证实骨折复位及导针位置满意后，沿固定导针切开皮肤1.0～1.2cm，注意要切开下方的筋膜层。测量长度，选择合适的AO直径7.3mm中空自攻加压螺丝钉，骨皮质处开口攻丝，拧人中空自攻加压螺丝钉，靠近近端的螺钉选择带垫圈（骨质疏松的患者），拔出全部导针。

1.4 术后处理 术后两组均患肢外展，穿防旋鞋，应用抗生素治疗3d。术后第1d均鼓励患者行双下肢肌肉的等长收缩，踝关节背伸及跖屈主动活动。待拔除切口负压引流后，关节置换的患者在持续被动运动机(CPM)帮助下被动活动患髋及膝关节，逐渐增加患髋、膝关节活动范围，2周左右可逐渐扶双拐行走，10周后逐渐弃拐行走。传统内固定术组患者先在床上进行患肢功能锻炼，4周左右可逐渐扶双拐行走，12周后逐渐弃拐行走。

2 结果

2.1 疗效评定 按Harris评分标准：总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差[1-2]。传统手术内固定组：优15例，良5例，优良率仅为74.07%；全髋关节置换组：优l6例，良9例，优良率92.59%。与传统手术内固定组相比较，全髋关节置换组的优良率采用χ2检验发现，差异具有显著性(χ2=16.67，P＜0.05),如图1～4。

2.2 并发症 传统手术内固定组中出现并发症7例：骨折不愈合5例，股骨头坏死1例，股骨头远期塌陷1例，占全部内固定治疗的25.93%，与国内外学者统计结果相近[3]；全髋置换的27例中有假体远端骨折1例，关节疼痛1例，并发症发生率7.41%。与传统手术内固定组相比较，全髋关节置换组的并发症发生率低。采用χ2检验，均具有显著性差异(χ2=16.67，P＜0.05)。疗效、手术时间、功能评定、下床时间、并发症发生率见表2。

图1 股骨颈骨折术前X线片

图2 股骨颈骨折术后X线片

图3 股骨颈骨折术前X线片

图4 股骨颈骨折术后X线片

3 讨论

股骨颈骨折是常见的老年性疾病，骨折的愈合率低且股骨头容易发生坏死。老年人发生股骨颈骨折有两个基本因素：(1)骨强度下降；(2)老年人髋周肌群退变，不能有效抵消髋部有害应力。

老年人常伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，由于需要长期卧床，因此伤后卧床容易出现多种并发症，是患者死亡的主要原因。缩短患者的手术时间、卧床时间、减少手术创伤等，使其早期下床及功能锻炼，是防止并发症的有效途径之一。股骨颈骨折手术方法常用有闭合复位内固定术、人工全髋关节置换术等方式。股骨颈空心加压螺钉内固定一直以来被认为具有静力性和动力性加压作用，而且该钉有张力带作用，固定效果佳[4]，治疗费用较低，同时手术时间短、创伤小，其早期复位利于股骨头血供的改善与重建，促进骨折的愈合。被国内某些学者认为是治疗股骨颈骨折的首选治疗方案[5]。闭合复位内固定术时间平均1.5h，操作简单，无需输血，术后可有效缓解疼痛及术后早期活动，适合不能耐受长时间手术且全身情况差等患者；但骨折愈合较慢，需借助X线监视，不能改善骨折端和股骨头的血供，骨折愈合保护期长，生活质量较差，存在骨不连及股骨头坏死的可能。常见并发症有：(1)股骨头缺血性坏死Loizou等[6]报道以内固定治疗1023例股骨颈骨折患者坏死率为6.6%；Haidukewych等研究发现年轻患者(15～50岁)的股骨头坏死率达27%，这可能与年轻患者多是高能量暴力损伤有关；(2)骨折不愈合：无移位股骨颈骨折术后的不愈合率为5%～9%，移位股骨颈骨折的不愈合率更高，为18.5%～33%[7]，此外骨折不愈合的发生也随年龄增加而增多，这主要是因为年轻患者骨质好、内固定把持力大；(3)螺钉穿出：螺钉穿出可导致患者关节疼痛、活动受限及继发性骨性关节炎等症状。肖湘等研究DHS内固定尖顶距与螺钉穿出的关系，发现平均尖顶距＜25mm的患者中无1例发生穿出，而随着尖顶距的增加穿出概率增高，同时高龄、骨折不稳定、复位质量差及使用大角度(150°)的内固定均可能增加穿出概率[8]。

随着人工关节技术的发展，人工假体置换在股骨颈骨折的治疗中已广泛应用。Squires等[9]认为对于70岁左右的有活动能力的老年人，只要有可能，均应采用髋关节置换。关节置换治疗股骨颈骨折可彻底解决骨折不愈合及股骨头缺血性坏死等问题，避免长期卧床引起的褥疮、坠积性肺炎及泌尿系结石或感染等并发症。人工关节置换术能降低并发症发生率，并减少再次手术的费用。全髋关节置换 适合于髋关节本身已有骨性关节炎病变或骨质疏松、身体条件较好、活动量大的对生活质量要求较高的患者，其10年优良率已超过90%[10-11]。全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的优点：(1)避免了股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死问题；(2)住院时间短，能早期下床活动，降低并发症的发生率；(3)术后功能恢复快而稳定，不易发生髋关节的磨损及股骨头中心性脱位，下沉率低；(4)术后疼痛少且轻微，功能恢复佳，翻修率低，能有效地提高患者的生活质量。

笔者对27例老年股骨颈骨折患者采用全髋关节置换术进行了治疗，并与采用传统手术内固定的对照组27例做了比较分析。结果发现，采用内固定法治疗的老年股骨颈骨折患者，手术时间（90±7.220）min，出血量（45±5.97）mL，下床时间(62±10.3)d，弃拐时间(98±11.5)d，住院时间（6.9±2.7）d，功能评分（68.5±4.89）分，骨折不愈合和股骨头坏死等并发症发生率为25.93%(7／27)，优良率仅为74.07%；全髋关节置换组手术时间（92±8.340）min，出血量（425±20.68）mL，下床时间（14±3.1）d，弃拐时间（65±15.3）d，住院时间（8.3±3.1）d，功能评分（84.6±6.37）分，并发症为7.41%，优良率为92.59%明显高于内固定组(P＜0.05)，并发症发生率明显低于内固定组(P＜：0.05)。在手术时间、出血量、平均住院时间两组比较不具优势，全髋的手术时间、出血量和住院时间均要高于内固定组的病例，说明全髋的手术创伤大于内固定手术，对于体质特别虚弱的老年人或只需姑息治疗的老年人在选择全髋手术时要慎重；在术后下床时间、优良率、功能评分两组具有显著性差异，说明全髋能够使患者早期下床及功能锻炼，减少长期卧床所致的多种并发症，避免了股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死问题，术后功能恢复快而稳定，能有效地提高患者的生活质量。全髋关节置换术存在缺点：费用高、创伤大、出血较多；一旦出现机械失败和感染处理方法复杂，也可能是灾难性的；术后可出现疼痛、活动受限、髋臼磨穿、假体断裂、假体感染、脂肪栓塞、肺栓塞等。

总之，全髋关节置换术可解决骨不连和股骨头缺血坏死的问题，可允许老年患者早期负重和恢复活动能力，并可避免长期卧床和不活动引起的并发症。对老年股骨颈骨折患者，人工全髋关节置换术和传统内固定术均是治疗老年股骨颈骨折的有效方法，但人工全髋关节置换术可早期下床负重，并能明显改善老年人的生活质量，降低手术后并发症的发生率。如果患者病情充许且有要求需要早期下地活动，可以虑考全髋关节置换术。全髋置换术的花费较高，且并发症较多，一旦手术失败将给患者带来巨大的痛苦和经济压力，因此选择全髋置换时一定要慎重。

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