AO2.4mm系统治疗老年人不稳定桡骨远端骨折的临床疗效分析＊

吴树华，王树金，王秋根，王遥伟，张华俊

（1.江苏省丹阳市人民医院骨科 212300；2.上海市第一人民医院骨科 200080）

老年人桡骨远端骨折，特别是不稳定型骨折是临床上治疗的难点，老年患者因为骨质疏松的原因，较年轻人更容易发生桡骨远端骨折，且骨折往往造成桡骨关节面破裂、塌陷等，处理不好，可能导致腕关节的功能障碍，影响老年患者的生活质量。因此对于不稳定的桡骨远端骨折，尤其是关节内骨折，现在多主张手术治疗［1］。目前手术治疗多采用外固定架、掌侧钢板、克氏针等。钢板多以3.5mm的普通钢板和3.5mm的锁定钢板为主，2.4mm的锁定钢板使用较少。2010年1月至2011年6月，应用AO2.4mm系统锁定钢板，采用掌侧入路，切开复位治疗老年人不稳定桡骨远端骨折18例，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组18例，其中男12例，女6例，年龄60～76岁，平均66岁。骨折按国际内固定研究协会（AO）分型：C1型10例，C2型6例，C3型2例。均为新鲜闭合性骨折。其中摔伤14例，交通事故4例，就诊时间为伤后2h至3d。手术适应证为［2］：（1）背侧或掌侧超过50%的皮质粉碎；（2）骨折原始移位：背倾大于或等于15°，横向移位大于或等于10mm，桡骨短缩大于或等于4mm；（3）关节内骨折：合并尺骨远端骨折、茎突基底骨折；（4）严重的骨质疏松不能通过外固定维持复位；（5）合并下尺桡不稳定。

1.2手术方法 采用臂丛阻滞麻醉，取前臂远端Henry切口，暴露骨折端，复位骨折块，先用克氏针临时固定骨块，对于关节面下有严重骨缺损的患者，采用人工骨填充，后选择长度合适的2.4mm系统的掌侧斜“T”型锁定钢板置入，钢板放置不能超过分水岭线，在滑动孔处先固定一枚普通螺钉，C型臂X线机透视，看钢板在桡骨掌侧的位置及钢板远端与关节面的情况，先锁远端螺钉，一般锁4枚锁钉，后完成近端的固定，在固定完成后，被动活动腕关节，排除螺钉进入关节腔。缝合旋前方肌，放置引流。本组病例中3例予人工骨填充。

1.3术后处理 术后常规使用抗生素3d，2周后拆线。对于术中固定牢靠的患者，不需辅助外固定，否则加用腕部功能位石膏托，保护2～3周。术后即鼓励患者行肩、肘、手指关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬，促进肿胀消退。术后第1天，对不需辅助外固定的患者，指导其行腕部的功能锻炼。

2 结 果

18例患者均获得随访，时间6～15个月，平均12个月，摄片检查，骨折全部愈合，愈合时间7～14周，平均9.2周，未发生感染、正中神经损伤、螺钉切出及肌腱磨损等并发症。术前掌倾角－18.4°±8.5°、尺偏角14.5°±3.5°、桡骨短缩（6.8±1.6）mm；术后掌倾角9.0°±2.5°、尺偏角17.5°±2.5°、桡骨短缩基本纠正。末次随访时，掌倾角、尺偏角、桡骨短缩的恢复未见明显丢失。腕关节功能按Sarmiento评定标准［3］：本组优11例，良5例，可2例，优良率88.9%。典型病例：图1，患者，女，74岁，桡骨远端C1型骨折，A、B为术前腕关节X线正侧位片，伴尺骨茎突骨折移位，C为术中透视关节面情况，D、E为术后X线正侧位片，尺骨茎突骨折予克氏针固定；图2，患者，男，60岁，桡骨远端C1型骨折，F、G为术前腕关节X线正侧位片，伴桡骨茎突骨折，H为术前CT三维成像，I为CT矢状面图像，见骨折线紧靠关节面，J为术后X线正位片。

图1 患者，女，74岁，桡骨远端C1型骨折

图2 患者，男，60岁，桡骨远端C1型骨折

3 讨 论

3.1手术操作技巧问题 桡骨远端掌侧入路，切口显露时切记保护好正中神经及其分支［4］，在切开旋前方肌时，沿旋前方肌远端及桡侧呈“L”型切断肌纤维，将旋前方肌向尺侧及近端牵引，充分暴露分水岭线，钢板放置不能超出此线，否则螺钉可能会进入关节腔。螺钉的位置也很重要，一般锁定钉固定在关节面下2mm处，尽量不要穿出对侧皮质。术后需缝合旋前方肌，由于有旋前方肌的保护，不会发生钢板、螺钉激惹情况。术中腕部侧位透视时，予抬高手掌20°左右，使尺偏角变为0°，可以清晰地看到关节面的情况（图1C）。

3.2植骨问题 老年人由于存在骨质疏松，桡骨远端为松质骨，骨折后，大多有压缩，恢复桡骨长度后，关节面下方往往会有骨质缺损，在腕部肌肉的收缩下必然导致轴向短缩发生以及关节炎的发生［5］。关节面容易发生下沉，容易造成内固定物松动或螺钉切出关节面，骨或骨替代物移植可提供对桡骨关节面的支撑和填充骨折复位后的间隙。由于植骨的目的更多的是需要骨传导性，一般采用人工骨植入，因为取自体髂骨增加了手术时间，且术后可能发生取骨区疼痛，对于老年患者增加了手术风险与术后痛苦。本组3例植骨病例中，随访时未出现关节面再次塌陷。

3.3尺骨茎突骨折问题 尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折常见的合并伤，在Daniel教授等提出的腕关节三柱理论中，尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节，承载来自尺侧腕骨以及下尺桡关节的负荷，具有稳定作用。有学者研究发现桡骨远端骨折是否合并尺骨茎突骨折，其结果在临床上有重大的差异［6］。一般认为移位的基底部骨折需要固定，因为移位的基底部骨折肯定会损伤三角纤维软骨复合体（TFCC），影响下尺桡关节的稳定性，一般采用克氏针固定（图1A、D、E）。

3.42.4mm系统的优点 Orbay等［7］认为掌侧锁定板可治疗大部分桡骨远端复杂骨折，且很少发生并发症。切开复位可以直接复位骨折块，更精确的恢复桡骨远端的解剖关系，锁定固定牢靠，术后可以早期行腕部功能锻炼，且护理方便［8］。2.4 mm系统属于锁定钢板系统，它不要求钢板与骨的紧密服贴，操作较简单，能更好地保护骨的血液循环，锁定螺钉不需要双皮质固定，避免了螺钉突破对侧皮质后对伸肌腱的激惹。2.4 mm系统的掌侧斜“T”型锁定钢板，远端有5个螺孔，较3.5 mm系统多2个，对于关节面粉碎的骨折，复位后，需要有效的支撑，4～5枚螺钉固定于关节面下，较2～3枚螺钉的咬合力更强，有效支撑更明显，且2.4mm锁定钉能锁住更小的骨块（图2F、J，桡骨茎突骨块），对骨质疏松的患者更适宜。2.4mm系统能固定离关节面更近的骨折（图2H、I），如果采用3.5mm系统固定，螺钉很可能进入骨折线，因此对于部分3.5mm系统无法固定的不稳定桡骨远端C型骨折，2.4mm系统不失为一个有效的选择。本组18例患者随访时掌倾角、尺偏角、桡骨长度与术后比较未见明显丢失，功能恢复满意，与锁定固定牢靠，术后早期功能锻炼有关。

通过本组研究结果，作者认为2.4mm系统在治疗老年患者不稳定桡骨远端骨折上，能有效恢复桡骨远端的解剖结构，固定离关节面更近的骨折，且固定可靠，有利于腕关节的早期功能锻炼。但其价格较昂贵，限制了它的广泛使用。

［1］向川，梁材，卫小春.桡骨远端关节内骨折手术与非手术治疗的 Meta分析［J］.中华创伤骨科杂志，2009，12（12）：1105－1109.

［2］姜保国，张殿英，傅中国，等.桡骨远端骨折的治疗建议［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12（11）：1053－1056.

［3］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出舨社，2005：37.

［4］岑万春，胡永军.掌侧入路治疗桡骨远端不稳定性骨折［J］.重庆医学，2009，38（7）：844－845.

［5］吴雪晖，谢肇，马树枝，等.桡骨远端不稳定性骨折的手术治疗［J］.重庆医学，2007，36（11）：1021－1022.

［6］Zenke Y，Sakai A，Oshige T，et al.The effect of an associated ulnar styloid fracture on the outcome after fixation of a fracture of the distal radius［J］.J Bone Joint Surg Br，2009，91（1）：102－107.

［7］Orbay JL，TouhamiA.The treatment of unstable metacarpal and phalangeal shaft fractures with flexible nonlocking and locking intramedullary nails［J］.Hand Clin，2006，22（3）：279－286.

［8］齐新文，王兆杰，安荣泽，等.掌侧入路钢板固定治疗背侧移位骨质疏松性桡骨远端骨折［J］.重庆医学，2010，39（22）：3085－3089.