激光联合卵磷脂络合碘治疗视网膜黄斑分支静脉阻塞

张秀芝

（河南省南阳市眼科医院 473014）

视网膜分支静脉阻塞是一种严重危害视力的眼底疾病，特别是黄斑分支静脉阻塞，由于病变位于黄斑区及中心凹，视功能早期即受到严重影响，出现视力下降和视物变形。选择一种安全有效的治疗方法，使患者病情及早得到控制，缩短疗程，可以最大限度恢复视功能，防止视力不可逆损害。本文对2007年1月至2011年12月77例（77眼）视网膜黄斑分支静脉阻塞患者进行两种治疗方法的比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 77例（77眼）患者全部经眼底检查和眼底血管荧光造影（fundus fluorescein angiography，FFA）确诊为视网膜黄斑分支静脉阻塞。其中男46例（59.74%），女31例（40.26%）；右眼49例（63.64%），左眼28例（36.36%）；年龄35～71岁，平均（54.20±6.23）岁；病程15d至4.5个月；伴高血压和（或）糖尿病或（和）高血脂等疾病者史69例，不明原因者8例。颞上黄斑分支静脉阻塞54眼（70.13%），颞下黄斑分支静脉阻塞23眼（29.87%）。视力0.04～0.60，平均（0.22±0.14）。所有患者均存在不同程度的黄斑出血和水肿，其中出现黄斑囊样水肿者13例。患者随机分为观察组40例（40眼）和对照组37例（37眼），两组患者年龄、视力和病变程度等基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准 眼底镜检查：黄斑区视网膜见出血、水肿、渗出等病变，病变范围多不大，但可波及黄斑中心凹。FFA检查：黄斑受累区域视网膜可见荧光遮蔽（出血区），阻塞支静脉无荧光充盈或充盈迟缓，血管粗细不均，管壁荧光着染渗漏，部分病例可见黄斑拱环破坏或有小面积无灌注区或异常血管形成；晚期受累区域视网膜呈弥漫性荧光素着染（非囊样水肿），如有黄斑囊样水肿则形成典型花瓣状高荧光。

1.3治疗方法 观察组：激光前详细阅读FFA片，应用复方托吡卡胺点患眼充分散瞳，并用1%丁卡因做表面麻醉，放置激光专用三面镜，以法国BVI公司生产的半导体泵浦倍频532 nm YAG激光器进行激光治疗。光凝范围为黄斑部病变区，避开黄斑中心凹无血管区进行格子样光凝，并对渗漏严重的血管两侧进行重点光凝，对病变未波及黄斑中心凹者，可在病变区与黄斑中心凹之间做拦截光凝1～2排。激光参数：光斑直径100～200μm，曝光时间0.10～0.15s，光斑间距1.0～1.5个光凝斑大小，渗出区能量调节以出现Ⅰ级强光斑为准，无灌注区以出现Ⅱ～Ⅲ级轻度光斑为准，出血区以及近黄斑中心凹处，严格控制为Ⅰ级光斑反应，宁轻勿重。光斑距黄斑中心凹的距离均大于500μm。3个月后对病变消退不明显或存在明显渗漏，且视力无明显提高者，谨慎行再次光凝，只对渗漏明显区域光凝，激光参数同前。同时口服卵磷脂络合碘，每天3次，每次200μg，以及肌苷、路丁、维生素等药物。治疗后1、3、6个月复查视力、眼底和FFA，观察记录黄斑部病变情况、黄斑水肿程度及视力变化。对照组：激光光凝，激光方法、参数同观察组。同时口服肌苷、路丁、维生素等药物。

1.4判定标准 疗效判定标准：眼底检查和FFA检查见：出血吸收，无灌注区消失，黄斑水肿消退，血管无渗漏为显效。出血明显吸收，无灌注区减少，黄斑水肿明显减轻为有效。若病变未见明显减轻或病情加重为无效。视力判定标准：以国际视力表为判定标准，光凝治疗后视力提高二行或以上者为视力提高；视力下降一行或以上者为视力下降；否则为视力无变化。若激光前视力低于0.1者，则以视力增减0.02为判定视力提高、下降或无变化的标准。

1.5统计学处理 两组间视力、黄斑病变消退等情况的对比采用χ2检验，治疗前后视力均数比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗前后视力比较 两组患者治疗后随着随访期的延长，视力均逐渐增加。术后6个月时，观察组平均视力为0.84±0.22，对照组平均视力为0.64±0.16。较治疗前两组视力对均有明显提高。观察组与治疗前比较，差异有统计学意义（t＝15.522 3，P＜0.05）。对照组与治疗前比较，差别有统计学意义（t＝11.371 4，P＜0.05）。

2.2治疗后两组间视力比较 观察组治疗1、3、6个月后视力提高与对照组比较，差异均有统计学意义（χ2＝4.299 4，5.011 9，6.080 7，P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗后视力变化［n（%）］

2.3治疗后两组间效果比较 经眼底彩照及FFA检查，1个月总有效率两组比较差异有统计学意义（χ2＝3.969 8，P＜0.05）。3个月总有效率、显效率两组比较差异有统计学意义（χ2＝4.438 8，3.908 2，均P＜0.05）。6个月总有效率两组比较差异无统计学意义（χ2＝1.881 9，P＞0.05）。但显效率两组比较差异有统计学意义（χ2＝4.697 1，P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后效果情况［n（%）］

2.4并发症及不良反应 口服卵磷脂络合碘有3例患者出现胃肠不适，经对症处理后，不适症状缓解，未发生其他不良反应。激光光凝治疗后所有患者均未发生暗影扩大、黄斑前膜、误伤黄斑中心凹等并发症或意外。

3 讨 论

视网膜黄斑分支静脉阻塞影响视力的主要原因是黄斑视网膜水肿、出血、渗出或者黄斑区缺血等，该病的发生与高血压、高血液黏稠度以及糖尿病等全身因素有关［1－2］。本病的治疗关键在于尽早控制病情，缩短疗程，恢复视功能，目前激光光凝是可靠、有效的治疗方法［3］。激光治疗机制［4－6］：（1）格栅样光凝可以导致血管收缩，减少血管渗漏，减轻水肿，降低持续性黄斑水肿的发生率。（2）通过破坏光感受器，减少视网膜外层氧耗，从而增加视网膜内层供氧，促进出血水肿吸收。（3）光凝后视网膜更加贴近脉络膜，有利于视网膜获得更多营养物质，从而改善代谢，促使水肿吸收。（4）光凝选择性地损伤视网膜色素上皮，促进视网膜毛细血管和静脉内皮增殖，有利于血－视网膜屏障修复。（5）波长532nm激光易被视网膜色素上皮吸收，而被黄斑部叶黄素吸收少，对黄斑区损伤小。

卵磷脂络合碘是一种口服碘剂，治疗黄斑水肿效果良好［6］，其作用机制为［7－8］：口服该药后，在肠道以无机碘的形式被吸收，进入甲状腺，合成甲状腺素，释放入血液，作用于眼底病变部位，可以提高视网膜组织的呼吸，促进视网膜的糖酵解，改善视网膜的新陈代谢，进而促进出血和水肿的吸收；另一方面，卵磷脂络合碘直接渗入细胞内，使细胞的机能亢进而发挥作用。而使用卵磷脂络合碘使黄斑水肿吸收时间明显缩短，其作用在于碘促进视网膜脉络膜细胞代谢进而促进视网膜下积液中的蛋白吸收。

由于患者视网膜组织长期水肿，营养不良和变性，多有异常血管形成［9］，最终可导致黄斑囊样水肿甚至黄斑裂孔形成。临床观察黄斑囊样水肿者治疗效果较非囊样水肿者要差，且视力恢复多不理想。因此，对治疗时机的掌握非常重要。本研究结果显示，激光治疗同时口服卵磷脂络合碘等药物，综合治疗效果较好。观察组视网膜出血、渗出和水肿吸收时间明显缩短，视功能恢复速度明显提高。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在激光治疗过程中，要注意灵活调节激光参数，严格控制激光能量和点数，宁轻勿重，宁少勿多。同时，激光斑不可距黄斑中心凹过近，应用小光斑、短曝光，低能量，不用氩蓝绿激光治疗黄斑部，以减少中心视野的丧失及暗点的发生［10］。

综上所述，光凝联合卵磷脂络合碘治疗可明显缩短病程，是治疗视网膜黄斑分支静脉阻塞较为理想的治疗方案。

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