49例胸腺瘤外科治疗及临床病理特征回顾

牛会军，马 铮，赵云平，龚太乾，王如文，蒋耀光，郭 伟

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科/全军胸外科研究所，重庆400042）

在所有的胸腔肿瘤中，胸腺瘤属于少见肿瘤，但在成人前纵隔肿瘤中所占比例可高达50%［1］。胸腺瘤的临床分期与病理学分类较为复杂，目前广泛采用的临床分期与病理学分类系统缺乏统一对应的关系，在合并重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的患者中更是如此。本科2002年1月至2011年10月经手术治疗胸腺瘤49例，现将此49例的临床病理特征及手术治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 49例病理确诊的胸腺瘤患者中，男27例，女22例，年龄15～68岁，平均49.6岁。其中26例合并MG，按Osserman分型，单纯眼肌型8例，Ⅱa型及Ⅱb型各9例，2例合并甲状腺功能亢进。所有病例术前均行胸部X线摄片及CT检查，初步判定肿瘤部位、大小、可能累及的组织或器官，3例术前进行穿刺活检并行放疗及化疗。

1.2手术及临床分期 所有病例经术前准备后在气管内全身麻醉下手术，其中电视胸腔镜（VATS）手术16例，胸骨劈开25例，经胸8例（包括1例半蛤壳状切口）。根据术中肿瘤浸润情况，结合术后病理，按 Masaoka临床分期［2］，属Ⅰ期22例，占44.90%；Ⅱ期17例，占34.69%；Ⅲ期10例（其中ⅣA期2例包括在Ⅲ期中），占20.41%。39例临床Ⅰ期和Ⅱ期患者行胸腺及肿瘤完全切除；10例Ⅲ期患者完全切除6例，包括心包切除、纵隔胸膜切除，2例同时行肺楔形切除，1例同时行上腔静脉重建；其余4例中3例仅行活检，1例不完全切除。

1.3WHO组织学分类及在临床分期中的分布 本组49例中，按 WHO组织学分类为6型［3］，A型5例（10.20%），AB型4例（8.16%），B1型18例（36.73%），B2型12例（24.49%），B3型2例（4.08%），C型8例（16.33%）。组织学分型在临床分期中的分布见表1。

表1 组织学分型在临床分期中的分布

1.4合并MG在临床分期中的分布及切除肿瘤大小 49例中，26例合并MG，占53.06%，在临床分期中的分布及切除肿瘤最大直径见表2。

1.5统计学处理 所得数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1Masaoka分期与胸腺瘤大小关系 49例手术，完全切除45例，完全切除率为91.84%，其中临床Ⅰ、Ⅱ期完全切除率为100.00%，Ⅲ期为60.00%。无术中及术后死亡。术后发生严重肺部感染2例，血胸1例，肌无力危象3例，此3例均为合并Ⅱb期MG患者，应用呼吸机支持最长1例达100d。切除之MasaokaⅠ期肿瘤最大直径平均为（4.86±2.75）cm；Ⅱ期为（7.28±7.57）cm（其中1例35cm巨大肿瘤未包括在内）；Ⅲ期（7.13±3.14）cm。虽然Ⅰ期肿瘤小于Ⅱ期和Ⅲ期，但经统计学处理，发现Ⅰ期与Ⅱ期比较，Ⅱ期与Ⅲ期比较，差异均无统计学意义（P＝0.112 5，0.470 3）。

2.2组织学分类与 Masaoka分期间的关系 组织学分类中良性的A型和AB型9例，其中8例（88.89%）在临床Ⅰ期，而恶性程度最高的B3和C型10例中，8例在Ⅲ期，占Ⅲ期患者的80.00%，其余2例在Ⅱ期，其中1例术前活检为C型，经化疗后仅浸润包膜外脂肪组织，另一例B3型肿瘤仅4cm，均顺利完整切除。

表2 MG在临床分期中的分布及切除肿瘤的大小

2.3合并MG与肿瘤大小的关系 本组胸腺瘤合并MG，以Ⅰ期最多，占Ⅰ期的72.73%，占伴 MG总数的61.54%，切除的肿瘤的最大直径Ⅰ期合并MG显著小于未合并MG者，另外合并MG之Ⅱ期胸腺瘤患者肿瘤最大径显著大于Ⅰ期患者，其他各期差异无统计学意义。未合并MG的Ⅱ期胸腺瘤患者与合并MG的患者病变大小相比差异无统计学意义（P＝0.097 4）；在Ⅲ期患者中亦是如此（P＝0.269 7）。此外，合并MG的Ⅱ期及Ⅲ期患者之间肿瘤大小差异无统计学意义（P＝0.408 1）。

3 讨 论

胸腺瘤的肿瘤细胞，除少数病例有异质性表现可诊断为恶性即胸腺癌外，大多数病例在细胞学上不能分辨出良性或恶性，因而目前仍以Masaoka临床分期作为胸腺瘤的临床分期而广泛应用。本组49例，按Masaoka临床分期Ⅰ期22例，占44.90%，Ⅱ期17例，占34.69%，Ⅲ期10例，占20.41%。Ⅰ期和Ⅱ期手术39例，100.00%完全切除，包括1例直径35cm，质量3.25kg巨大胸腺瘤亦顺利切除，而Ⅲ期患者，完全切除率仅60.00%。因而胸腺瘤一经发现应及时手术，Ⅲ期，甚至Ⅳ期患者亦应创造条件，包括新辅助放疗和化疗准备后，也有很高的切除率，即使是术前活检证实为A型，亦应手术［4］。Margaritora等［5］及 Ströbel等［6］认为完全切除较临床分期及WHO组织学分类能更强的预测术后长期效果。

既往文献中对胸腺瘤的组织学分类有多种，但对良性及恶性的判断及预后的价值不大。自1999年WHO胸腺瘤分类委员会接受Marx等［3］提出的建议，主要根据上皮细胞形态及组织中淋巴细胞与上皮细胞的比例分为6型，即A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型。A和AB型为良性，B1型为轻度恶性，B2型为中度恶性，B3型和C型为高度恶性，C型亦称为胸腺癌。本组49例中，A型5例，占10.20%，AB型4例，占8.16%，B1型18例，占36.73%，B2型12例，占24.49%，B3型2例，占4.08%，C型8例，占16.33%。从表1可以看出WHO分类中作为良性的A型和AB型9例，其中8例在临床Ⅰ期中，占Ⅰ期患者的36.36%，另1例在Ⅱ期中。轻度和中度恶性的B1型、B2型30例，28例93.33%分布在临床Ⅰ期和Ⅱ期病中，仅2例（6.67%）在Ⅲ期中，而恶性程度最高的B3型和C型10例，80.00%分布在Ⅲ期，B3和C型各1例分布在Ⅱ期，此2例患者中1例肿瘤约10cm，术前穿刺证实为C型，经化疗、术中发现并未侵及邻近器官，B3型患者侵及周围脂肪组织均完整切除。文献［5－6］报道 Masaoka临床分型和 WHO组织学分类均是患者预后长期生存的独立因素并有显著的相关性，薛志强等［7］对胸腺瘤患者预后因素分析，亦有相同的结论。从本组资料可以看出将临床分期和WHO组织学分类相结合，对临床治疗和预后判定更有价值。

胸腺瘤一经明确诊断应及时争取手术治疗，术前应仔细了解临床资料及影像学资料，明确肿瘤大小、部位、与周围组织的关系。对伴有MG的患者，应掌握抗胆碱酯酶用药规律，做好防治术后危象准备。对临床Ⅰ期、Ⅱ期患者可及时施行手术，对Ⅲ期或Ⅳa可先行放疗或化疗后亦应争取手术。目前手术分为开放和微创两大类，本组行开放手术33例，一般认为胸骨劈开是胸腺瘤切除的标准径路，本组采用25例。本组体会如肿瘤较大，偏向一侧胸腔，可采用经胸径路。

自VATS广泛用于胸外科以来，已有较多用于胸腺瘤切除的报道。Agashian等［8］报道经胸腔镜手术切除胸腺瘤的直径为1.00～9.00cm，平均5.00cm。因前纵隔空间相对狭小，操作困难，因而本组16例VATS肿瘤多限定在3.00～4.00 cm以内，但如肿瘤偏向一侧胸腔，可适当放宽，必要时可辅助小切口完成手术。本组16例VATS胸腺瘤切除，切除肿瘤2.00～6.50cm，平均3.15cm，其中1例5.50cm附加小切口，1例6.50cm中转开胸。通过16例VATS胸腺瘤切除的体会，其优点是安全、可行、出血量少、ICU停留时间短，同样能达到肿瘤学治疗效果。

Onuki等［9］认为Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤只作有限的胸腺切除，不必要作全胸腺切除。但多数学者认为应连同肿瘤作全胸腺切除［5－6］，其理由是有研究认为胸腺瘤多起点于起源，有非侵袭性胸腺瘤，术后易复发；另一原因是不伴MG的胸腺瘤术后发生MG。薛志强等［7］在2003年的69例胸腺瘤患者报道中，有3例胸腺内有2个肿瘤，2例为良性，1例为良性、恶性。本组49例中1例Ⅱ期患者胸腺两处均为B2型，因而作者赞同，切除肿瘤的同时作全胸腺切除。

胸腺瘤常伴有自身免疫性疾病，尤以MG最为常见。Margaritora等［10］报道228例胸腺瘤中，54.9%合并 MG。本组49例中，26例合并MG，占53.06%，以临床Ⅰ期最多，占Ⅰ期患者的72.73%，占伴 MG 26例的61.54%，可能因伴 MG进行胸部影像学检查及早发现胸腺瘤有关。伴MG胸腺瘤的大小，除Ⅰ期伴MG切除的胸腺瘤显著小于未伴MG胸腺瘤外，Ⅱ期和Ⅲ期两者均差异无统计学意义，可能与Ⅱ、Ⅲ期组织学类型有关，需要更多的病例进一步证实。伴MG胸腺瘤的远期效果，文献报道不一，伴MG患者术后发生MG危象的风险甚高，但随着围术期经验的积累，导致术后早期死亡显著减少，而远期效果有报道相近，有报道伴MG优于不伴MG者［5］。

［1］Singh G，Rumende CM，Amin Z.Thymoma：Diagnosis and treatment［J］.Acta Med Indones，2011，43（1）：74－78.

［2］Masaoka A，Yamakawa Y，Niwa H，et al.Thymectomy and malignancy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1994，8（5）：251－253.

［3］Marx A，Müller－Hermelink HK.From basic immunobiology to the upcoming WHO－classification of tumors of the thymus.The Second Conference on Biological and Clinical Aspects of Thymic Epithelial Tumors and related recent developments［J］.Pathol Res Pract，1999，195（8）：515－533.

［4］Finsterer J，Müllauer L.Is resection of a thymoma WHO A indicated in the absence of myasthenia gravis？［J］.Clin Ter，2011，162（1）：37－39.

［5］Margaritora S，Cesario A，Cusumano G，et al.Thirty－five－year follow－up analysis of clinical and pathologic outcomes of thymoma surgery［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（1）：245－252.

［6］Ströbel P，Bauer A，Pupe B，et al.Tumor recurrence and survival in patients treated for thymomas and thymic squamous cell carcinomas：a retrospective analysis［J］.J Clin Oncol，2004，22（8）：1501－1509.

［7］薛志强，王如文，蒋耀光，等.胸腺瘤患者预后因素分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（2）：98－100.

［8］Agasthian T，Lin SJ.Clinical outcome of video－assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2010，18（3）：234－239.

［9］Onuki T，Ishikawa S，Iguchi K，et al.Limited thymectomy for stageⅠ orⅡ thymomas［J］.Lung Cancer，2010，68（3）：460－465.

［10］Margaritora S，Cesario A，Cusumano G，et al.Thirty－fiveyear follow－up analysis of clinical and pathologic outcomes of thymoma surgery［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（1）：245－252.