丹参注射液对中重度IUA患者宫内膜αvβ3、PDGF及TIMP-1的影响

丁 青，李洁雅 ，徐 杰，柳冬梅，欧阳进

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指由于创伤、感染等因素导致宫腔或颈管基底层内膜损伤，宫腔肌壁和（或）颈管相互粘连，临床上表现为周期性下腹疼痛、月经过少甚至闭经，习惯性流产，不孕等，是继发不孕的首要宫腔病因。其90%发生在宫腔操作之后，尤其是人工流产或者自然流产刮宫术后。近年来，随着人工流产频率的增加，宫腔粘连的发病率也随之上升[1]。

临床上普遍采用宫腔粘连切除术（TCRA）+宫内置环+激素结合局部用药或中药治疗，宫腔粘连分离术后再次发生粘连的概率较高，尤其是重度粘连[2]。宫腔注入丹参注射液防治IUA目前鲜有报道。但是临床上用于防治粘连的西药价格昂贵，给患者造成了一定的经济负担，丹参注射液抗纤维化、防粘连作用已广泛应用于临床，且取得一定的疗效，价格也较低廉易于患者接受。

1 资料及方法

1.1 研究对象

2010年1月～2010年12月因月经不调、继发不孕在湖南中医药大学附属常德第一中医院妇科就诊，宫腔镜检确诊为中重度IUA的患者，年龄21～39岁，平均年龄29.3岁，征得患者同意纳入本研究中。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 ①基础体温为正常的双相体温；②性激素6项均无异常；③经PPD试验排除生殖器结核；④乳腺检查无异常；⑤肝肾功能、血糖检查无异常；⑥根据美国生育协会宫腔粘连诊断标准（AFS，1988）诊断为中或重度IUA；⑦成功分离粘连，术后宫内放置T型节育环1个；⑧术前3个月内未使用过任何激素类药物或使用过宫内节育器；⑨无吸烟、酗酒史。

1.2.2 分组方法 将2010年1月～2010年12月来院就诊，符合上述9项纳入标准，征得患者同意后，按照病人病历号及就诊日期，根结Doll′s临床病例随机表，随机分层分为3组,丹参注射液组（丹参组）、欣可聆对照组（欣可聆组）、空白对照组（空白组）,每组各30例。3组年龄、人流次数、病程及病情程度均衡性良好，具有可比性（P＞0.05）。

1.2.3 操作方法 空白组：在“植入窗期”（即月经周期的第20～24天），做好术前准备后，患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾, 静脉全麻。检查子宫位置、大小及附件情况, 探测宫腔深度和方向, 扩张宫颈至6.5～7.5 mm，环状电极划开粘连并取适量粘连组织留作标本，术毕宫腔形态基本恢复正常, 以见两侧宫角与输卵管开口为标准，术后常规置T型节育环1枚及抗感染治疗3～5天。术后第1 d开始每日服用克龄蒙，用法：前11天服用白片（戊酸雌二醇片），每天一片，第12天开始口服浅橙红色片（雌二醇环丙孕酮片），连用10天，下个月经周期第5天继续服药，服法同前，连续3个月经周期，为一疗程。

丹参组：在空白组治疗基础上，予一次性使用静脉采血针缓慢将丹参注射液6ml注入宫腔，5-10分钟内注射完，两天一次，共注射3次，每次宫腔内注入丹参注射液后予明胶海绵填塞宫颈管，仰卧30分钟后方可活动，疗程同上。

欣可聆组：在空白组治疗基础上，加用欣可聆2ml注入宫腔，共注射1次，疗程同上。

注意事项：在治疗期间，禁止性生活并停止其他一切相关治疗。3-4个月后（3个月经周期），月经干净3-5天（如无月经来潮者，第三个月经周期第5天）进行宫腔镜复查，观察粘连分离情况，并取环，取子宫内膜进行αvβ3、PDGF、TIMP-1检测。

1.2.4 标本采集 取出的宫内膜做以下处理：①制备均浆②IPG干胶条水化③等点聚焦④平衡变性⑤SDS-PAGE电泳⑥凝胶银染。

1.2.5 指标检测（治疗前后各一次）

①E2、P、LH测定

②ICC检测细胞形态学

③IHC测定 αvβ3、PDGF、TIMP-1蛋白表达

④RT-PCR测定αvβ3、PDGF、TIMP-1mRNA表达

1.2.6 监测指标 所有患者均应于术后第1、2、3个月及术后半年进行随访，询问有无副反应，取环后继续观察3个月的月经恢复情况，观察月经是否来潮及来潮情况，腹痛改善情况及妊娠结局。每月定期检查肝肾功能，治疗后复查乳腺B超及αvβ3、TIMP-1、PDGF。

1.2.7 临床疗效判定标准 所有病例经治疗3个月后再次行宫腔镜检查了解宫腔形态及取环，取环后观察3个月月经情况。

治愈：月经恢复，由无到有，由少到多；宫腔形态正常，宫腔镜下见双侧宫角与输卵管口。有效：月经恢复，但月经量仍少；宫腔形态基本恢复：宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口。

无效：月经未恢复，术后宫腔再粘连。

1.3 统计学分析

多个样本均数比较进行方差分析，等级资料采用秩和检验，两两比较用Nemenyi法检验。所有数据均采用SPSSl6.0统计软件进行统计学处理，P＞0.05表示检验无显著性差异，P＜0.05表示检验有显著性差异。

2 结果

90例患者均完成全部检查及治疗，所有患者均无明显的胃肠道反应，无乳房胀痛，仅2例患者开始用药第1天感头昏，所有患者每月查1次肝肾功能、血糖均正常，治疗后乳腺检查均无异常。

2.1 临床疗效比较

3组治疗后复查宫腔镜检及观察3个月的月经情况，丹参组、欣可聆组与空白组相比较差异有统计学意义（P＜0.05），丹参组与欣可聆组比较无统计学意义（P＞0.05）。结果见表1。

表1 3组患者临床疗效比较（n=30，%）

2.2 宫内膜厚度

治疗后3个月复查阴道B超测定宫内膜厚度与治疗前的差值，丹参组、欣可聆组与空白组相比较差异有统计学意义（P＜0.05），丹参组与欣可聆组比较无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。

表2 治疗后3个月的子宫内膜厚度差值的比较（±s，cm）

表2 治疗后3个月的子宫内膜厚度差值的比较（±s，cm）

注：△：与空白组比较，P＜0.05；*：与欣可聆组比较，P＞0.05。

组别 n 内膜厚度差值丹参组 30 0.429±0.129△*欣可聆组 30 0.430±0.093△空白组 30 0.256±0.119

2.3 αvβ3、PDGF及TIMP-1表达水平

3组在治疗前及治疗3个月后宫腔镜检分别取适量宫内膜组织检测αvβ3、TIMP-1、PDGF表达水平，结果显示：治疗后丹参组及欣可聆组宫内膜中PDGF及TIMP-1表达水平低于空白组（P＜0.05），αvβ3的表达优于空白组（P＜0.05），丹参组及欣可聆组比较无统计学差异（P＞0.05）。TIMP-1与PDGF相关性分析，r=0.542，P＜0.01，呈显著正相关。

3 讨论

IUA为妇科常见病、多发病，且难以根治。它是由于创伤、感染等多种因素引起子宫内膜基底层的损伤、脱落，最终导致子宫前后壁相互粘连、宫腔容积变形、缩小。有研究认为[3]，子宫内膜受损后，增生的结缔组织是由于细胞外基质（ECM）的生成与降解平衡被打破，ECM在创伤的组织上进行性积聚所致。在促进ECM的合成过程中，PDGF是关键的细胞因子，能使ECM异常增多、沉积，成纤维细胞增殖，促进纤维化的发展，参与IUA的形成[3-5]。调控ECM代谢的主要降解酶类如TIMPs中，以TIMP-1活性最强。TIMP-1的过度表达打破了ECM的合成及降解平衡，使ECM降解受抑制，从而使过多的ECM在组织中堆积，抑制了内膜的生长，最终导致IUA的形成[6]。本研究结果表明，三组患者治疗前PDGF、TIMP-1表达均高（P＞0.05），经治疗后，PDGF、TIMP-1表达较前下降，其中以丹参组及欣可聆组下降明显（P＜0.05）。提示子宫内膜损伤后PDGF、TIMP-1表达过度，ECM生成增多，降解减少，经宫内置环及人工周期治疗基础上，宫内注入丹参或欣可聆均能有效降低PDGF、TIMP-1的表达。丹参通过上调MMPs活性，抑制TIMP-1mRNA表达，下调PDGF信号传导，促进胶原降解和抑制胶原合成而逆转粘连形成。

整合素作为细胞黏附分子家族的重要成员之一，普遍存在于细胞表面的跨膜糖蛋白，主要介导细胞与细胞、细胞与ECM之间的相互粘附,并介导细胞与ECM之间的双向信号传导,参与细胞的粘附、增殖、分化、转移、凋亡等过程。研究结果显示，IUA时子宫内膜损伤，宫腔形态改变，子宫内膜局部环境发生变化,子宫内膜整合素αvβ3的表达低下[7]。血管的损伤使整合素αvβ3在生长的侧支血管显著上调，还有研究表明，血管外基质成分的变化也调节了整合素αvβ3表达[8]。整合素与细胞外基质参与子宫内膜对受精卵的识别、粘附、滋养细胞的侵入，其对胚泡的双向识别使胚泡具有粘附和穿透子宫内膜的特性，粘附分子、细胞外基质和激素通过纤溶酶原系统、细胞因子等调控滋养细胞和蜕膜细胞MMPs、TIMPs的分泌，调节滋养细胞对子宫内膜的侵入完成胚泡的植入。

丹参有活血调经、祛瘀止痛等功效，是常见的活血化瘀药，其抗纤维化、防粘连作用已广泛应用于临床。现代研究发现，丹参能改善微循环，激活纤溶系统，促进纤维蛋白溶解，降低纤维蛋白原，有效抑制瘢痕组织中的成纤维细胞增殖, 降低胶原蛋白含量, 并可诱导瘢痕组织内成纤维细胞的凋亡,从而抑制瘢痕粘连的形成，全面作用于瘢痕粘连产生的各个环节[9]。丹参还能改善微循环，改善缺血情况，使局部血循环丰富，为受精卵着床做准备[10]。

综上所述，丹参注射液具有抑制纤维蛋白凝集，促进纤维蛋白的溶解与吸收，减少ECM生成，活血化瘀，改善局部组织缺血,促进胚胎着床等作用，通过局部应用阻断IUA的发生途径，从而获得预防IUA发生的效果。丹参注射液为纯中药制剂,来源广泛，毒副作用小，安全可靠，价格低廉。本方法临床应用的病例未见有任何副作用发生, 具有广阔推广应用前景，开辟了丹参注射液的新用途、新途径。为寻找一条疗效确切、经济实用、易于操作、安全简便的治疗方法，为IUA患者家庭和谐、社会安稳带来较大的社会效益和经济效益。

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