对24例麻醉及手术期间快速心律失常的处理

屈新民

(四川省资阳市安岳县中医医院 四川资阳 642350)

1 临床资料

24例患者中,男17例,女7例,年龄34～75岁,平均50岁。施行的麻醉方法包括静吸复合麻醉,硬膜外麻醉,臂丛麻醉和局麻加强化等。术前(ASA)评价:I级4例,II级常规手术17例,II级急诊手术2例,III级急诊手术1例。麻醉前即患有各类心律失常者20例,占83%,麻醉期间由于麻醉用药等所致心律失常者4例,占17%。所出现的各类心律失常及所占比例(表1)。

2 处理方法

窦性心动过速简称窦速,常继发于多种情况,如发热、血容量不足等。故对其处理的要点在于寻找并消除病因。本组10例窦速患者中,6例经应用洋地黄和利尿剂,3例经过补充血容量,1例经应用心得安而使窦速缓解或转为正常窦性节律。

房性早搏简称房早,一般无需治疗,只需对其加强动态(的观察。若诱发阵发性室上性心动过速时再作处理。本组3例患者皆属偶发性房性早搏,并未给以处理而顺利完成了手术。

室性早搏简称室早,对于室性早搏单独出现,而患者既往又无器质性心脏病的,可继续观察,而对于(1)频发性室早(75次/min);(2)多源性室早;(3)成对或连续出现的室早;[1]室早落在前一心搏的T波上(RonT〕的患者,因可诱发室速或室颤,必须及早处理。抑制室早的治疗首选利多卡因静脉注射,剂量为50～100mg,5～10min可重复用药,见效后可改为l00mg以5%葡萄糖100～200mL稀释后静脉滴注,1～2mL/min。如利多卡因无效,可静注普鲁卡因胺、普罗帕酮、毗二丙胺等进行治疗。本组5例患者中,2例属偶发性室早,在动态EKG观察下未作处理而完成了手术,2例呈多发性室早,呈现二联律或三联律,1例为多源性室早,皆经过静注和静滴利多卡因而室早消失或大大减少,使患者顺利完成了手术。

阵发性室上性心动过速简称阵发性室上速,其发作多数为折返性,其中以房室结折返性心动过速为多见。药物治疗的目的在于终止折返环。Ⅳ类药异搏定是首选药,一般用2.5～l0mg静注,II类药心得安0.05～0.2mg/kg静注也有效。洋地黄用于器质性心脏病且2周内未用过这类药物者,但起效缓慢。洋地黄中毒所致的阵发性室上性心动过速可选用苯妥英钠0.25g稀释后缓慢静注或静脉点滴钾盐等治疗。其他可选用的药物有胺碘达隆、普罗帕酮、普鲁卡因胺等。本组2例患者经分别给以异搏定和心得安静注后而终止发作。

表1 各类心律失常的所占比例

室性心动过速简称室速,是最为严重的心律失常之一,一旦发生应紧急治疗,除行药物治疗汗,还应做好电击除颤的准备。利多卡因是首选药物,一次用量为1～2mg/kg稀释后静注,5min后可重复,但是在20min内总量不宜超过5mg/kg。当室速消失后,应以1～4mg/min的速度静滴,以巩固疗效。当利多卡因效果不佳时,可选用普鲁卡因胺l00mg静注,5min后可重复应用。苯妥英钠对洋地黄中毒所致室速有效,可以100mg/5～10min的速度静注。本组1例室速患者,前因急诊内脏破裂而拟行剖腹探查,术前患有冠心病,术中患者突然出现室性心动过速,频率达140次/分,BP下降至60/15mmHg(lmmHg=0.133kPa),出现阿斯综合征,立即给以利多卡因100mg静注,同时静注多巴酚丁胺Zomg,继以利多卡因25omg加人10%葡萄糖250mL内静滴,控制滴速为l～4ml/min,5min后患者室速消失,转为窦性节律,血压回升至90/53mmHg,至手术结束。

心房纤维性颤动简称房颤,其治疗目的是控制心室率和(或)转复心律。无严重的心血管损害时,可首先予以减慢心室率,洋地黄、钙通道阻滞剂或日阻滞剂可以延长房室结的不应期,减慢房室传导,往往能有效地降低心室率。电复律在麻醉期间一般并非急需,如临床症状严重,亦可行电复律治疗。本组3例患者,只有1例术中出现心室率加快,最快达115次/min,经给以西地兰4mg加入50%葡萄搪20mL静注后缓解。余2例心室率正常,在动态EKG监护下,顺利完成手术。

3 结语

在临床工作中,我们认识到对快速心律失常的处理比对缓慢性心律失常的处理相对困难些。因治疗快速性心律失常的药物种类较多,每种药物的适应证及其毒副作用都不完全相同,这就要求麻醉者要综合考虑多种因素,包括心律失常的类别,患者的心功能,既往用药情况,病情的紧急程度及麻醉者对各种药物的了解和应用的经验。对于各种快速心律失常的药物治疗,最满意的效果是恢复并维持窦性心律,其次是减少或取消异位节律,再是控制心室频率,维持一定的循环功能。除此之外,对于需行紧急手术而又患有严重心律失常的患者,还应做好电击除颤的准备,以便在出现室速、室颤等紧急情况时,做到及时处理。

[1]曾因明.心律失常[A].见:刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1991:1087.

[2]陈 普 照.心 律 失 常[A].见:陈 颧 珠,李 宗 明,主 编.内 科 学[M].第3版,北京:人民卫生出版社,1994:141.

[3]江 明 性.抗 心 律 失 常 药[A].见:江 明 性,主 编.药 理 学[M].第3版.北京:北京人民卫生出版社,1994:158.