Matland关节松动术治疗创伤术后伸直型膝关节功能障碍的临床疗效观察

王 斌 高松年

(江苏省南通市第三人民医院康复科 226006)

膝关节功能障碍，多因膝关节周围骨折、软组织损伤术后制动时间过久及康复治疗介入不及时有关，以伸直型多见，表现为膝关节活动降低、屈曲活动受限、跛行及下蹲困难，给患者带来身体及精神痛苦，严重影响患者的生活质量。因此，早期康复干预尤其重要，关节松动术在改善关节功能方面有显著的疗效，本研究探讨Matland关节松动术对膝关节活动障碍的改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月～2009年7月我科共收集伸直型膝关节功能障碍患者63例，随机分成两组，治疗组∶(关节松动术治疗为主)38例，男22例，女16例，其中胫骨平台骨折术后9例，股骨远端骨折术后6例，髌骨骨折术后11例，胫腓骨骨折术后7例，交叉韧带撕脱性骨折术后5例，患者平均年龄(33.23 ±11.34)岁，平均病程(46.34 ±14.43)天，对照组∶(CPM 机治疗为主)25例，男13例，女12例，其中胫骨平台骨折术后8例，股骨远端骨折术后4例，髌骨骨折术后5例，胫腓骨骨折术后6例，交叉韧带撕脱性骨折术后2例，患者平均年龄(32.46 ±11.63)岁，平均病程(45.46 ±13.69)天，两组性别、年龄、病程比较，x2=0.682，P=0.516 ＞0.05，表明两组间分型差别无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组

1.2.1.1 TCP 局部照射∶在行 Matland 关节松动术前，针对患膝作局部照射40分钟，每日1次，30次为1疗程，总治疗次数不超过3疗程;

1.2.1.2 Matland 关节松动术∶每日 1 次，每次 45分钟，30次为1疗程，总治疗次数不超过3疗程，采用Ⅲ、Ⅳ级手法，具体的操作步骤∶(1)关节牵引∶患者坐位或俯卧位，膝部放松，医者双手抓住患肢踝关节，沿胫骨长轴牵引分离关节面;(2)向后侧滑动∶患者仰卧，医者坐在床边，用大腿固定患者足，双手握住胫骨，四指在后，拇指在前，伸肘，利用体重身体下倾，拇指后推胫骨;(3)向后滑动∶膝屈曲于治疗床沿，从休息位逐渐屈曲到最大角度，医者坐在矮凳上，固定患肢于双膝间，一手放在胫骨前面，伸肘并使身体前倾，使胫骨向后移动;(4)髌股关节足侧滑动∶将髌骨向足方向推，用力方向与股骨平行;(5)髌股关节内外侧滑动∶将髌骨向内侧或外侧滑动;(6)近端胫腓关节前侧滑动∶患者侧卧，膝关节前屈，医者站在患者身后，一手固定胫骨，一手以掌根部按压腓骨小头后侧，向前外侧用力［1］。

1.2.2 对照组

1.2.2.1 TCP局部照射治疗，具体方法同治疗组;

1.2.2.2 CPM机(我科采用的是JK－ D型膝关节康复器，可活动范围0°～120°)操作方法∶首先根据患者下肢的长度，调节好各连接杆，将患肢置于康复器支架上，上好固定带，大腿尽量贴于活动架上，患肢的足和足套要套实，与水平线呈90°，膝关节与机器夹角要处于同一水平线。然后对膝关节角度活动范围进行设置，1个来回/min，每次45min，以后逐日增加角度 5°～10°，速度不变，以患者能承受为限，直至达到康复器最大活动范围。同时指导两组病人在其它时间进行主动股四头肌收缩，休息时抬高患肢，利于消肿和消除疲劳。

2 康复疗效评价

分别于治疗前、治疗后1个月及治疗后3个月进行患膝关节屈曲活动范围测定。利用同一通用量角器由专人完成所有评定。记录每位患者的治疗次数。如患者已出院则进行随访，本研究膝关节ROM指膝关节在生理活动范围内的被动活动度。

3 统计学分析

所有资料采用SPSS 16.0软件包分析，用配对样本t检验分析两组治疗前、治疗后1个月及治疗后3个月膝关节ROM，用独立样本t检验分析两组膝关节ROM改善情况。

4 结果

两组膝关节ROM治疗后较治疗前均有改善，差异有统计学意义(P＜0.001);两组膝关节ROM改善情况，治疗1个月后，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组;治疗3个月后，差异有显著统计学意义(P＜0.001)，治疗组明显优于对照组，详见表1。

表1 两组膝关节ROM的组内及组间比较

5 讨论

5.1 膝部骨折、韧带损伤术后由于习惯性的固定和早期缺乏有效的康复介入，临床常见膝关节活动障碍患者。以往治疗膝关节活动障碍，常采用关节功能牵引、热疗和膝关节被动活动，也取得一定的疗效，但由于膝部关节结构紧密，又由股胫关节、髌股关节、胫腓近端关节等多个关节组成，治疗往往缺乏针对性。另外，被动活动的幅度、力度难于掌握，常因疼痛等因素而影响治疗的进展，同时也缺乏确定的安全性［2］。根据滑膜关节持续被动关节活动理论研制出的CPM机的等速肌力锻炼，作用机制主要表现在以下几方面(1)增加关节软骨的营养和代谢。加快关节内积血及其他炎性介质等关节积液的清除;(2)促进关节周围组织(软骨、肌腱、韧带、滑膜等)的修复愈合。改善关节及周围组织的新陈代谢;(3)关节活动促进肢体血液循环，有利于周围组织的修复并防止粘连，改善术后关节活动范围和预防深静脉血栓的作用;(4)刺激多能间质细胞分化为关节软骨细胞，并转化为关节软骨;(5)减轻关节损伤或关节手术后的疼痛。由于运动不断地将刺激上传到神经中枢，这便抑制了神经信号的上传，不仅有利于消除肿胀，对减轻疼痛也起到一定作用［3～4］。

5.2 Matland关节松动术由奥地利人Matland首创，根据关节的可动范围帮操作时术者应用手法的幅度大小，将其分为4级，I级∶术者在患者关节活动的起始端，小范围、有节律性地来回松动关节，每次均回到关节活动的起始端;Ⅱ级∶术者在患者关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动，但每次均不接触到关节活动的终末端，也不返回到关节活动的起始端;Ⅲ级∶术者在患者关节活动允许范围内，大范围，节律性地来回松动关节，每次均接触关节活动的终束端，并能感觉到关节周围软组织曲紧张;Ⅳ级∶术者在患者关节活动的终末端，小范围、节律性地来叵松动关节，每次均接触关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的抵抗。上述4级手法中，I、Ⅱ级手法用于治疗由于疼痛引起的关节活动受限，Ⅲ级手法用于治疗关节疼痛并伴有僵硬，Ⅳ级手法用于治疗由于关节周围软组织挛缩，粘连所引起的关节活动受限，因此，在具体应用时，应根据对病人关节评估即检查结果进行选择。此外，在应用手法分级操作时，尚需注意以下几点(1)手法强度要随被治疗的关节而改变。活动范围大的关节，同一手法强度也大，反之亦然。例如，治疗肩部疾患的手法比治疗手腕部关节疾患的强度要大许多。如果不根据治疗的关节而采用相同的手法等级，就很容易引起损伤;(2)同一手法等级得强度随病人症状的轻重而不同。(3)手法分级范围随着关节活动范围的可动范围(受限制的活动范围)大小而变化。当关节活动范围的可动范围减小时，各级手法的分级范围相应减小，当治疗后活动范围改善，可动范围增大时，各级手法的范围也相应增大;(4)手法分级既可用于关节的附属运动，也可用于关节的生理运动中。当用于附属运动中时，I～Ⅲ级手法皆可选用，而当用于生理运动中时，由于关节活动范围要达到正常的60%时才可以用生理运动，因此，多用Ⅱ～Ⅳ级手法，极少用I级手法。

5.3 关节松动术的治疗作用(1)生理效应∶关节松动手法的生理学效应主要是通过关节的力学作用和神经作用达到的。关节松动术的力学作用表现为关节松动可以促进关节腔内液体的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养(这些部位的营养主要依靠关节液的流动)，当关节因疼痛或肿胀不能进行全范围的活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止因活动减少引起的关节退变。关节的神经作用表现在松动可以抑制骨髓和脑干致病物质的释放，提高痛阈值;(2)保持关节周围组织的伸展性∶已经证实，关节不活动可以引起组织的纤维增生，关节内粘连，肌肉、韧带和关节囊挛缩。关节松动术特别是麦特兰德4级手法中的Ⅲ、Ⅳ手法以是直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围;(3)增加本体反馈∶本体感受器位于关节，关节囊和肌腱内，传入神经将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加关节的位置觉和运动觉。

5.4 目前认为，关节松动手法可以提供下列感觉信息(1)关节的静止位置和运动速度及其变化(2)关节运动的方向(3)肌肉张力及其变化。另外，与CPM机相比，Matland关节松动术由康复治疗师亲自操作，更能发挥术者的主观能动性，并注意患者的主观感受，有的放矢的做针对性的选择性治疗，如速度、频率、力量等均可得到良好控制。

鉴于样本数量有限，笔者拟将下一步扩大样本含量，同时做其他关节关节松动术治疗，以观察其疗效。

［1］涂晓华.关节松动术在膝关节障碍的应用［J］.现代卫生医药2006，22(20)∶3099 －3100.

［2］Xelby L.Mobilization with movement∶a personal view.Physiotherapy，2007，81∶724 －729.

［3］Teresen T，Noudby A.Bone atrophy after plate fixation［J］.Actaorthop stand。2006，56(5)∶416 －417.

［4］Helfet DL，Lorich DG，Retrograde intramedullary naili～ of supracondylar femoral fracture［J］.Clin orthop，20088，350(5)∶80 －84.