羟乙基淀粉联合呋塞米治疗慢性肺源性心脏病失代偿期利尿效果观察

俞 冲 尚云飞 顾玉玲

(江苏省南通市第三人民医院 226006)

慢性肺源性心脏病病程长，加之急性感染诱发，可出现呼吸衰竭和心力衰竭，临床称之为失代偿期。我院2002－2010年采用羟乙基淀粉130/0.4(南京正大天晴制药有限公司，规格∶500ml，羟乙基淀粉130/0.4 30g与氯化钠4.5g，国药准字∶H20065430)联合呋塞米治疗慢性肺源性心脏病失代偿期，右心衰竭所致内脏淤血、水钠潴留，取得满意效果，目前尚无类似临床试验的报道，现作如下小结。

1 资料与方式

1.1 一般资料 按照1977年全国肺心病专业会议修订的诊断标准［1］，选择60例肺、心功能失代偿者，均有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等肺病病史，排除其他疾病所致的心力衰竭。并除外以下情况之一者(1)不符合上述诊断标准者;(2)双下肢轻度水肿者;(3)肾功能受损者;(4)不同意治疗者。将60例患者随机分为两组，每组30例。治疗组男17例，女13例;年龄55～89岁，平均68.6岁;病程6～28年。对照组男15例，女15例;年龄48～90岁，平均70.1岁;病程7～26年。两组数据具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予抗感染、吸氧、解痉平喘、祛痰、纠正电解质酸碱失衡及对症处理(如心率偏快者加用地尔硫卓控制心率)等常规治疗。对于利尿减轻心脏负荷两组均有螺内酯20mg bid口服∶治疗组羟乙基淀粉130/0.4 500ml+呋塞米40mg静滴每日一次(持续静滴8－10h);对照组∶生理盐水500ml+呋塞米40mg静滴每日一次(持续静滴8－10h)。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 总体疗效评判 显效∶颈静脉怒张减退，肺部啰音明显减少或消失，肝脏回缩2cm以上，下肢水肿消失，右心功能明显改善，血气分析示呼吸衰竭明显纠正。有效∶颈静脉怒张减轻，肺部啰音减少，肝脏回缩1～2cm，下肢水肿减轻，心功能改善，血气分析示呼吸衰竭改善。无效∶症状、体征及心功能无改善，血气分析示呼吸衰竭未纠正或加重［2］。总有效率比较经 x2检验，P＜0.05为差异显著。

2 试验结果

见表1、表2

2.1 总体疗效比较

注∶总有效率治疗组与对照组比较P＜0.05。

2.2 其他单项比较

注∶治疗组与对照组比较上述指标P值均小于0.01，提示两组差异具有统计学意义。(尿量、体重、腹围治疗三天后比较)

2.3 不良反应两组病人治疗期间有三人次后出现低钾血症，2人次出现低钠血症，经对症处理改善。两组病人无肾功能受损，亦未出现严重不良反应事件。

3 讨论

3.1 对于失代偿性慢性阻塞性肺病多并发右心衰，临床主要表现为外周静脉及内脏淤血，多半有组织间隙水肿及浆膜腔积液。慢性肺源性心脏病急性加重的治疗以积极控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭为主，并积极处理并发症。对于利尿剂的使用需谨慎，因为利尿剂应用后易出现低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排出，而慢性肺源性心脏病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，不一定要利尿剂;但利尿剂有减少血容量、减轻心脏负荷、消除水肿的作用，在重症患者可适量使用，本临床研究所选病例均为失代偿性慢性阻塞性肺病偏重者，故可考虑使用利尿剂。对于该类患者单纯使用利尿剂效果欠佳。究其原因有三∶(1)肺动脉高压致右心排血量减少，肾脏血流量减少，水钠潴留，一般强心利尿效果差;(2)组织低灌注加之长期利尿剂使用，对大剂量或联合用利尿剂均反应较差;(3)由于大剂量或利尿剂的联合使用，血钠偏低导致血浆渗透压下降，长期以来对一般利尿剂反应性差，导致稀释性低钠血症性水肿。本临床试验发现羟乙基淀粉联合呋塞米能在短时间内排除积蓄于体内的水液，迅速减轻心脏负担，从而缓解心肺失代偿所致的一系列临床表现。能降低医疗费用及缩短住院周期。

3.2 首先羟乙基淀粉具有较强的亲水性，并且该药主要从肾脏排泄。羟乙基淀粉130/0.4由粘玉米淀粉制成，粘玉米淀粉中淀粉酶及不含侧支的糖链比例都很低，通过改造，使其与水结合力升高。当静脉给予本品时，平均分子量低于50千道尔顿(kDa)的小分子迅速经肾排泄，较大的分子则被淀粉酶水解为小分子。羟乙基淀粉130/0.4的分子量为(110－150)kDa，因此排泄更快。HES 130/0.4的取代级降至0.4，因此很容易被淀粉酶降解，所以也更容易从肾脏排泄，减少了蓄积，安全性得到提高［3］。Waitzinger等［4］在 12 名健康志愿者中，连续10d输注羟乙基淀粉130/0.4，测定血浆和尿中羟乙基淀粉水平。研究显示，该药具有稳定的肾脏高排除率，重复给药后，血浆浓度也不相应增高，极少蓄积。

3.3 其次羟乙基淀粉与呋塞米血药峰值基本同步。羟乙基淀粉静脉给药后30min后起效，最大效应时间为1.5h，单次静脉给药，药效持续24－48h。呋塞米静脉注射后5min起效，血浆半衰期为0.2－0.25h。可见速尿与羟乙基淀粉达到血药峰值基本同步，而二者都是经过肾脏排泄，故而更有利于积蓄于组织间隙及浆膜腔内的水液通过尿液排出。

最后羟乙基淀粉与呋塞米需持续缓慢的静滴。若输液速度过快则胶体渗透压短时间内明显升高，使得循环血流量短时间内急剧增加，心脏容量负荷加大，势必加重心衰。同样输液速度过慢，则达不到有效的血药浓度，效果亦欠佳。

众所周知，肝硬化合并顽固性腹水时，白蛋白联合利尿剂能取得一定的疗效。然慢性肺源性心脏病患者肝脏合成功能多正常，且若接受者有足够的水份，使用白蛋白十五分钟后循环血容量会增加大约注射量的2.5倍，因而补充白蛋白不仅医疗资源浪费而且会增加右心负荷进一步加重心衰。

［1］陈文彬.肺源性心脏病［A］.见∶朱元珏，陈文彬，主编.呼吸病学［M］.北京∶人民卫生出版社，2003.974－1010.

［2］申忠，李建东.卡托普利治疗慢性肺心病难治性心衰30例分析［J］.中华结核和呼吸杂志，1993，16(3)∶161.

［3］皮治兵，谭冠先.羟乙基淀粉130/0.4的药理特性及生理影响［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2006，27(3)∶186－188.

［4］Waitzinger J，Bepperling F，Pabst G，et al.Hydroxyethyl starch(HES)130/0.4，a new HES specification.Pharmacokinetics and safety aftermultiple infusions of 10%solution in healthy volunteers［J］.Drug R＆D，2003，4(3)∶149－157.