运用额肌瓣悬吊术重建上睑下垂矫正不佳者的眼部美学单位

周栩 颜薇

眼睑的正常解剖结构不仅对维持复杂的视觉功能至关重要，而且是面部轮廓美学的重要标志。上睑下垂不但会对视觉功能造成重大影响，还使得眼睑部外观发生较大改变，影响了整个面部轮廓的美学形态。目前，虽然有众多的方法用于修复上睑下垂，如上睑提肌缩短术、额肌瓣悬吊术等，且临床效果也较为满意，但仍有5%~35%的上睑下垂患者矫正效果不佳[1-2]，尤其是在眼睑部美学标志的重建方面。这些患者常表现为上眼睑轻度下垂、上睑部凹陷、上睑皮纹增多、患侧眉毛代偿性上移、患侧额部皮纹增多等，由于患侧与健侧的眼部众多解剖结构缺乏对称性，使得患者眼部外观缺乏美感，导致整体面部视觉形象表现为疲惫和衰老态[3]，使得患者术后仍希望在美学层面改善眼睑的外形。我们运用额肌瓣悬吊术对7例上睑下垂修复不佳的患者进行眼睑修整，重建其眼部的美学形态，并针对患者眼部美学缺陷的临床特点，探讨我们修复上睑下垂引起的眼部美学缺陷的经验及不足。

1 临床资料

2008年2月至2010年4月，共7例单侧上睑下垂矫正不佳患者接受治疗。本组中，6例为女性（85.7%），1例为男性（14.3%）；最大年龄 34岁，最小27岁，平均31.6岁。距离第一次手术时间最长9年，最短4年，平均6.8年。第一次矫正手术均为提上睑肌缩短术。术后患者表现为上睑部凹陷、上睑皮纹增多、患侧眉毛代偿性上移和患侧额部皮纹增多等，其中有3例出现上睑轻度下垂症状。

2 手术方法

本组患者均曾行提上睑肌缩短术，因此全部采用额肌瓣悬吊术式加以修复。手术在局麻下进行，术前于上睑缘上方6 mm处，设计与上睑缘平行的弧形切口线，在上睑中1/3处设计宽约1.5~1.8 cm的扇形额肌瓣分离区，并以美兰标记。术中于眼轮匝肌浅面分离以显露Whitnall’s韧带，切开肌性组织后，分别在额肌浅面及其深部分离。额肌浅层向上分离至眉毛上缘，向外分离至眼外眦垂直线；深部分离层次位于眶膈浅面及额骨骨膜深面，向上分离至眉毛上方1~1.5 cm处，并形成额肌瓣。分离后的额肌瓣从眼轮匝肌下方穿过，分别以内、中、外3个点固定于睑板中下1/3处，中间点位于瞳孔垂直线上，以高出对侧睑缘2 mm为标准，褥式缝合固定于睑板。内、外两点根据相应的上睑弧度分别固定于睑板相应位置。术后术区加压包扎24 h，抗生素眼药水滴眼，睡前结膜囊内外敷红霉素眼药膏。术后7 d拆线。

3 结果

本组患者术后随访3～6个月。随访内容包括：上睑部凹陷、患侧眉毛上移、上睑皮纹增多和上睑下垂度等。手术效果评价包括：症状消失、明显好转、部分消失、无改善。本组中6例患者认为效果明显，1例患者认为手术效果可以接受。本组患者术后均无明显并发症发生（表1）。

4 典型病例

患者，女性，31岁，先天性右侧上睑下垂，提上睑肌缩短术后9年。就诊时表现为上睑部凹陷，患侧眉毛上移，上睑皮纹增多，上睑轻度下垂。术后2周，症状明显消失或减轻（图1）。

表1 术后随访情况Table 1 The follow up situation after operation

图1 典型病例Fig.1 Typical case

5 讨论

上睑下垂导致的眼部视觉功能受限比美学结构的破坏更受关注，但是由于眼部是面部的重要美学标志，上睑凹陷及皮纹增多所带来的面部老化会严重影响患者的生活质量。因此，眼部美学重建的重要性同样不能忽视。运用手术方法对上睑下垂进行矫正，不可避免地会破坏局部的正常生理解剖结构，如软组织的损伤吸收及额肌代偿导致的患侧眉毛上移等，使得上睑凹陷，眉毛与上睑缘距离增加，眼眶上缘的骨性结构明显，以及由此产生的上睑缘的视觉阴影，从而增加眼部骨性的视觉感受，最终改变眼部的美学形态，患者表现出疲惫和衰老的外貌。这种现象在运用上睑提肌缩短术治疗的上睑下垂患者群体中尤其容易出现，除了术中软组织损伤导致的眶周软组织容量丢失，提上睑肌向后上方的作用方向也是导致上睑出现凹陷的一个生物力学因素。虽然由此表现出的临床症状多样，但是眉毛的移位及上睑的凹陷更受患者关注。尽管矫正眉毛畸形的方法有多种，如局部眉下交错皮瓣、眉下皮肤软组织切除，但是瘢痕的残留以及眼眶上缘骨性外观的加重，导致这些手段无法成为此类患者的最佳治疗方法。近年来许多非手术的方法被用于改善上睑凹陷的症状，如局部自体脂肪注射、透明质酸注射等，并取得很好的疗效，但是上睑皮肤软组织菲薄，局部注射的方法常常会导致局部充填物堆积，从而导致眼睑部独特的三维美学结构被破坏，因此即使对于经验丰富的美容医生来说，上眼睑部的软组织充填也是难题[1，4]。此外，目前可运用的医疗充填物还存在需要重复注射、供区损伤（自体脂肪移植）、持续时间短、费用高（各种合成充填物）等缺点。本组患者中，有4例在初诊时要求采用局部组织充填的治疗方法，但是由于该方法无法解决眉毛上移及上睑轻度下垂的症状，最终患者选择额肌瓣的治疗术式。我们认为，随着额肌瓣的下移，眼眶下缘的软组织总量得以增加，局部松弛下垂的软组织可以借助额肌的张力得到有效提升，从而使得上睑凹陷的症状分别在静态和动态的层面得以修复，术后手术效果的随访证实了我们的观点。由于额肌与睑板的直接接触，使得额部的生物力学直接作用于睑板，减小了额肌的滑距使得提上睑的力量被有效加强，最终，不仅轻度的上睑下垂得以矫正，而且患侧上移的眉毛可以恢复正常位置。上睑皮肤松弛是另一个上睑下垂术后的美学缺陷，欧美的整形外科医生常采用眉下皮肤软组织部分切除的方法纠正眼睑皮肤松弛，但是东方人由于皮肤厚，且易留瘢痕的皮肤组织学特性，眼睑局部皮肤切除并不是一个合适的选择；即使选择在眉部做局部皮肤切除，也会由于皮肤浅层软组织的提升，导致眼眶部的凹陷加深，眼眶上缘骨性外观加重。本组病例中，由于眼轮匝肌和额肌的拮抗，导致上睑皮肤被牵拉，从而有效地减少眼睑皮肤堆积，达到改善皮纹增多的目的，但是皮肤折叠的减少会引起重睑线深度的变化，因此在本组病例中，为了保证术后重睑线的美学深度，多余的上睑皮肤未作切除，术后眼部的美学效果得以有效的维持[2，5]。

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