脉冲染料激光治疗溃疡性血管瘤的临床研究

马刚 林晓曦 陈辉 陈晓东 叶肖肖 李伟 胡晓洁 金云波 仇雅璟 陈锦安

婴幼儿血管瘤（Infantile hemangioma，IH）是婴幼儿中常见的良性肿瘤，发生率高达10%[1]，虽能自发消退，但其增生期的快速生长可导致诸多并发症，溃疡是其中之一，发生率高达5%~21%[2]，尤其好发于易摩擦和湿润浸渍部位[3]，如唇、鼻、耳、颈部、肛门和生殖器等部位。血管瘤溃疡部位易出血、感染、疼痛等，可持续数月不愈合。我们采用脉冲染料激光（Pulsed dye laser，PDL）治疗溃疡性血管瘤，探索其疗效和安全性。

1 材料和方法

1.1 一般资料

2010年8月至2011年8月，在上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科血管瘤专科门诊就诊的增生期溃疡性血管瘤患儿，临床诊断按照国际脉管协会（ISSVA）制定的IH诊断标准。入组标准：伴有溃疡，创面基底清洁，无异物覆盖的增生期溃疡性血管瘤。病例排除标准：曾接受过其他控制血管瘤生长的治疗，如口服激素、心得安等。入组患者记录人口学及IH临床特征，患儿家长知情同意。

1.2 治疗方法

所有溃疡性血管瘤创面均采用585 nm PDL（Cynsure 公司，美国）治疗，脉宽 0.45 ms，光斑 5 mm，重复频率1 Hz，能量密度为6.0~6.5 J/cm2。激光治疗后表面涂红霉素软膏，并保持创面清洁。治疗后每周随访观察溃疡创面再上皮化情况，如未完全上皮化，可在2~3周后重复进行激光治疗。

1.3 随访和评价

每次PDL治疗后，随访溃疡创面完全再上皮化时间，并记录治疗后疼痛缓解时间，以及溃疡创面的出血、感染等情况。

2 结果

本组共15例溃疡性血管瘤患儿，男性3例，女性12例，4~17周龄，溃疡出现时平均10.3周龄。病灶分布：会阴部6例，臀部3例，颈部4例，躯干1例，四肢1例。溃疡的平均面积为3.1 cm2。所有患儿治疗前及治疗过程中均未接受其他治疗。14例（93.3%）仅接受1次PDL治疗，并在1~2周内溃疡创面完全再上皮化 （图1）；1例 （6.7%）接受2次PDL治疗后溃疡创面再上皮化（图2）。溃疡创面的完全再上皮化平均时间为（1.68±0.23）周。所有患儿均在治疗后1~2 d内疼痛缓解。本组患儿治疗后未发生溃疡创面的扩大，无出血、感染等并发症发生。

图1 右臀部溃疡性血管瘤Fig.1 Ulcerated hemangioma of the right buttock

图2 左外阴部溃疡性血管瘤Fig.2 Ulcerated hemangioma of the left vulva

3 讨论

溃疡性血管瘤的治疗仍是目前临床上的一个棘手问题，缺乏预防溃疡发生的策略，尚未确立治疗的金标准。目前仍以促进溃疡愈合和缓解疼痛等对症治疗为主[4]。常规的创面换药、药物止痛、口服激素、抗生素应用等能促进溃疡的愈合，但治疗时间长，完全上皮化需要2~3个月[5]。贝卡普勒明（Becaplermin，Regrane）凝胶含有0.01%血小板衍生生长因子，能加速血管瘤溃疡的愈合，但FDA认为该药可能增加癌症的发生率，应慎重使用，可作为二线治疗药物[6]。近3年来的临床证实，普萘洛尔在治疗IH上具有良好的疗效，但仍需要多中心的随机双盲对照实验来证明普其有效性和安全性[7]。

尽管已有报道采用脉冲染料激光治疗无任何并发症的增生期血管瘤，显示PDL治疗后1年，能显著提高血管瘤的消退率。但就完全清除血管瘤病灶和残留皮肤痕迹的最小化来说，PDL治疗和未治疗组无统计学差异，再综合考虑PDL治疗花费的时间、成本以及潜在的并发症风险，目前已不推荐使用PDL治疗无症状的增生期血管瘤[8]。而对于溃疡性血管瘤，临床报道PDL治疗能缓解疼痛和减少出血、感染等并发症。

PDL组织穿透深度达0.3~1.2 mm[3]，能够帮助缓解溃疡性血管瘤的疼痛，促进溃疡创面愈合，加速血管瘤的消退[9]，但其确切的作用机制不明。有研究证实，激光照射后能诱导热休克蛋白70的表达增加，进而调节其他生长因子的合成，促进成纤维细胞产生胶原和细胞外基质，最终促进皮肤创面愈合[10]。PDL主要用于局灶性血管瘤的溃疡创面。Morelli等[11]使用PDL治疗37例溃疡性血管瘤，间隔2周，3次治疗后溃疡均愈合，68%的溃疡在一次治疗后2周内愈合，疼痛也在治疗后2~3 d内减轻。另一项前瞻性研究使用PDL治疗78例溃疡性血管瘤，治疗间隔3~4周，91%的溃疡仅需2次治疗就能愈合[12]。但有回顾性分析显示22例溃疡性血管瘤治疗后，仅有50%的有效率，甚至有1例出现溃疡加重[5]。本研究结果显示，93.3%的患儿经1次PDL治疗后，1~2周内溃疡创面完全再上皮化，平均愈合时间也小于2周，证实了PDL能促进溃疡性血管瘤创面愈合时间，而且治疗后1~2 d内患儿疼痛缓解。本组患儿中未发现溃疡创面扩大或新溃疡创面形成，显示了PDL治疗具有良好的安全性。

由于非溃疡性血管瘤接受PDL治疗后也可能发生溃疡，因此仍需要严格的随机对照研究来进一步证实PDL的安全性。有研究认为，溃疡性血管瘤经过1周的保守治疗无效后可以选择PDL治疗，能使溃疡在1~4周内愈合，明显优于保守治疗后2~3个月的愈合时间[13]。因此，一旦血管瘤表面发生溃疡，可尽早选择PDL治疗。

值得注意的是，PDL治疗溃疡时，创面基底的清洁至关重要，简单地应用激光照射痂皮无效[14]。所以在PDL治疗前需评估溃疡创面，如表面污秽或有坏死组织，需清创换药至新鲜肉芽创面，确保激光有效穿透深部以发挥热效应。治疗后创面涂以红霉素软膏，减少摩擦，防止硬痂形成。

我们建议PDL治疗以低能量为主，如果溃疡性血管瘤创面清洁，可尽早使用PDL治疗，促进溃疡创面愈合；如溃疡表面有坏死组织和硬痂，应在1周内积极清创换药至新鲜肉芽创面，再使用PDL治疗。如同时存在深在的血管瘤病灶，则在PDL治疗的同时，联合传统的口服激素或心得安治疗，以控制深部病灶的增生。

总之，低能量PDL能加快溃疡性血管瘤的创面愈合，缓解疼痛，治疗后无出血、感染及溃疡加重等，可作为溃疡性血管瘤早期治疗的方法。

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