缺血后适应对急性心肌梗死合并糖尿病患者临床及预后的影响

张庆华，闫 华，李 莉，刘晓坤，赵碧琼，田美荣

缺血后适应对急性心肌梗死合并糖尿病患者临床及预后的影响

张庆华，闫 华，李 莉，刘晓坤，赵碧琼，田美荣

目的 探讨心肌缺血后适应对急性心肌梗死 (AMI)合并糖尿病患者临床及预后的影响。方法 选择首次发生AMI且合并糖尿病患者32例及AMI不合并糖尿病患者35例，均于PCI术中设置缺血后适应方式;对照组37例AMI行常规PCI术。测定3组术前及术后肌酸激酶 (CK)及肌酸激酶同工酶 (CK－MB)水平;测量术后3个月左心室舒张期末容积指数 (LVEDVI)、左心室收缩期末容积指数 (LVESVI)、左心室射血分数 (LVEF);观察术后严重心律失常、梗死后心绞痛、住院期间病死率发生情况。结果 与常规治疗组比较，后适应组术后CK及CK－MB峰值水平明显减低，术后3个月左心室容积减小;严重心律失常、梗死后心绞痛后适应组明显减低 (P＜0.05)。且上述指标在非糖尿病后适应组较糖尿病后适应组改善明显，差异有统计学意义 (P＜0.05)。3组患者住院期间病死率间差异无统计学意义 (P＞0.05)。结论 心肌缺血后适应对AMI心肌有保护作用，能改善患者预后，但对合并糖尿病AMI患者保护作用减弱。

心肌缺血;心肌梗死;再灌注损伤;糖尿病;预后

缺血后适应对缺血/再灌注 (I/R)心脏的保护作用，近两年来已有相关报道，其在抗心肌细胞凋亡、减少心肌梗死面积、保护内皮功能等方面有着确切的心脏保护作用［1］。但急性心肌梗死 (AMI)的发生常伴随一些病理状态，如糖尿病等。目前关于糖尿病缺血后适应的研究较少，本研究对AMI合并糖尿病患者于经皮冠状动脉介入治疗术 (PCI)中设置缺血后适应方式，观察心肌缺血后适应对AMI合并糖尿病患者的心肌保护作用。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准 (1)有典型AMI的症状或体征，并伴有特征性心电图改变即ST段在至少2个相邻导联中出现持续抬高≥0.1 mV或新发左束支传导阻滞。(2)出现症状至分组观察时间不超过14 h。

1.2 病例排除标准 (1)梗死相关动脉为左主干病变或其他冠状动脉闭塞并发左主干严重狭窄;(2)梗死相关动脉血栓负荷过重;(3)梗死相关动脉开通后发生慢血流、无复流现象;(4)陈旧性心肌梗死;(5)首次造影时梗死相关动脉TIMI血流已达Ⅰ级以上;(6)室间隔穿孔、左房室瓣腱索或乳头肌断裂。

1.3 临床资料 选择2007年1月—2009年7月在我院心内科确诊的首发ST段抬高性AMI且合并糖尿病的住院患者32例(男22例，女10例)糖尿病后适应组，年龄 (54±7)岁;选同期收治的未合并糖尿病的首发ST段抬高性AMI住院患者71例，均符合文献 ［2］AMI的诊断标准，非糖尿病后适应组患者35例 (男24例，女11例)，年龄 (56±5)岁;选择常规PCI治疗组患者37例 (男25例，女12例)，年龄 (53±5)岁。发病至行急诊冠脉造影的时间均＜12 h。

1.4 方法 3组患者均按常规方法行冠状动脉造影及经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)。经患者知情同意后，糖尿病后适应组及非糖尿病后适应组均在患者梗死血管再通后再灌注开始1 min内应用PTCA球囊阻塞梗死相关血管30 s，撤出球囊再次灌注30 s，反复3次。完成此操作后由主要术者决定是否置入冠状动脉内支架。常规治疗组则采取常规方法，在患者梗死血管再通后3 min内不施加干预，此后进行常规操作［3］。PCI成功的标准:残余狭窄≤10%，支架远端达Ⅲ级TIMI血流，无主要并发症 (包括死亡、再发AMI、急诊冠状动脉旁路移植等)发生。3组患者术后均应用肝素钠600～1 000 U/h静脉滴注，连续24 h，后改用低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，应用1周。拜阿司匹林300 mg口服，1次/d，1个月后改为100 mg口服，1次/d。氯吡咯雷75 mg，1次/d。非梗死相关动脉的病变在AMI后择期进行。

1.5 观察指标 (1)持续心电、血压、呼吸频率监护，根据心电监护和动态心电图资料，统计住院期间严重心律失常(包括短阵或持续性室性心动过速、室颤及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞)发生情况;(2)分别于发病24 h内1次/2 h，发病1周内1次/d连续测定血清肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)，取其峰值;(3)左心室容积及左室射血分数(LVEF):使用Sonos5500型彩色多普勒超声仪，探头频率1.0～4.0 MHz，同步记录心电图。于入院后24 h、1周、1个月及3个月分别行超声心动图检查，取心尖标准四腔观切面，采用改良的Simpson法测量左心室舒张期末容积指数 (LVEDVI)、左心室收缩期末容积指数 (LVESVI)和LVEF，重复3次取其平均值;(4)梗死后心绞痛;(5)住院期间病死率。

1.6 统计学方法 所有数据输入计算机，应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用 (±s)表示，3组间采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者梗死相关动脉、病变血管支数、PCI开始时间及植入支架等方面差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 3组患者心肌酶峰值浓度及术后3个月左心室容积、LVEF比较 糖尿病及非糖尿病后适应组CK及CK－MB峰值浓度较常规治疗组明显减低 (P＜0.05);术后3个月糖尿病及非糖尿病后适应组左心室容积明显低于常规治疗组，LVEF明显升高 (P＜0.05)。糖尿病后适应组CK、CK－MB峰值浓度及术后3个月左心室容积高于非糖尿病后适应组，LVEF明显低于非糖尿病后适应组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 3组患者心脏事件比较 后适应组梗死后心绞痛和严重心律失常发生率明显低于常规治疗组 (P＜0.05)，非糖尿病后适应组明显低于糖尿病后适应组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。3组患者住院期间病死率无明显差异 (见表3)。

表1 3组患者临床一般特征比较Table 1 Comparison of general data among three groups patients

表2 3组心肌酶峰值浓度及术后3个月左心室容积、LVEF比较Table 2 Comparison of the level of plasma CK and CK－MB and the indices of left ventricular volume，left ventricular ejection fraction among three groups three months after PCI

表3 3组患者心脏事件比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of cardiac events among three groups patients

3 讨论

PCI技术可以有效恢复缺血心肌的再灌注，已成为AMI再灌注治疗的重要手段。但大量的基础和临床研究证实，这种再灌注治疗即I/R后可出现再灌注心律失常、心肌舒缩功能障碍、代谢异常以及心肌超微结构的改变，即心肌的I/R损伤。对心肌I/R损伤的研究发现，在再灌注早期阶段，经调解冠状动脉血流量及冠状动脉灌注压，改善再灌注时的高动力状态，可有效减轻缺血区的再灌注损伤［4］。由此，一种新的干预措施—— “缺血后适应”对心肌I/R损伤保护作用的研究引起人们的注意。国内薛枫等［5］研究表明，常规急诊PCI中运用缺血后适应能安全有效地改善心肌灌注，减轻炎症反应，减少心肌梗死面积［6］。研究表明缺血后适应可以缩小心肌梗死范围，降低再灌注心律失常的发生率，有心肌保护作用，具有较大的临床应用价值［7］。

糖尿病是缺血性心脏病的主要危险因素，而且即使梗死面积相似，糖尿病人群的死亡率也高于非糖尿病人群。因此，研究糖尿病状态下心肌缺血后适应有更大的意义。国内邹国良等［8］研究证实在糖尿病早期，缺血后处理是一种有效的减轻缺血再灌注损伤的方法。本试验对AMI患者的PCI术中设置缺血后适应方式，研究显示后适应组CK及CK－MB峰值水平低于常规治疗组，术后3个月左心室容积较常规治疗组明显缩小，LVEF明显升高，严重心律失常和梗死后心绞痛的发生率均较常规治疗组低。而上述各指标在糖尿病后适应组的改善情况较非糖尿病后适应组减弱。3组住院期间病死率的差异无统计学差异，推测可能与样本太小有关。提示缺血后适应确有心肌保护作用，可减轻I/R损伤程度，可以缩小心肌梗死范围，改善心肌功能，降低再灌注心律失常的发生率。但对合并糖尿病的AMI患者心肌保护作用减弱。糖尿病状态下缺血后适应的心脏保护作用减弱，考虑原因:(1)一氧化氮 (NO)生成减少:内皮型NO在后适应保护中起重要作用。糖尿病长期代谢的改变引起血管内皮功能紊乱，伴随有内皮源性NO生成减少或血管对NO反应性改变，从而使NO介导的血管舒张反应异常。另外，葡萄糖氧化过程中产生大量自由基，可加速NO的清除。高糖状态下不仅内皮NO生成减少，而且存在着血管对NO反应性减弱［9］。(2)腺苷受体偶联异常:腺苷是后适应保护作用的重要的触发物质，糖尿病存在腺苷A1受体－G蛋白偶联受损。在糖尿病心脏只有经过更多的和更长时间的腺苷灌流才能获得与正常组同样的心脏保护作用。(3)胰岛素抵抗与磷脂酰肌醇3激酶通路受损:2型糖尿病胰岛素抵抗导致再灌注损伤抢救激酶通路中的磷脂酰肌醇3激酶活性降低，通路受损与后适应在糖尿病心肌保护作用降低有关。糖尿病血糖增高、细胞代谢改变以至细胞亚器官的改变均影响了心肌细胞对缺血再灌注的耐受性，减弱了后适应对于糖尿病心肌细胞的保护作用［10］。但本研究样本量较小，有待于更大规模的研究证实。对AMI患者的急诊PCI术中设置缺血后适应方式，能明显改善患者预后，且操作简单，患者无额外费用发生，具有一定的推广价值。在今后的研究中可进一步观察对各个梗死相关动脉术中应用此项技术对患者的影响。

1 于翔，卢成志，蔡林，等.缺血后适应对急性心肌梗死患者介入治疗疗效的影响［J］.中国全科医学，2010，13(12):4135.

2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［S］.中华心血管病杂志，2001，29(12):710－725.

3 杨新春，刘宇，王乐丰，等.心脏缺血后适应减轻急性心肌梗死再灌注损伤临床研究［J］.中国介入心脏病学杂志，2006，14(6):323－326.

4 潘伟，贾俊海.缺血预处理对糖尿病大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响［J］.中国全科医学，2009，12(4):649.

5 薛枫，杨向军，章斌.缺血后适应在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用 ［J］.临床心血管病杂志，2011，27(5):341－345.

6 郑晓山.缺血预处理对急性心肌梗死溶栓治疗冠脉再通及预后的影响［J］.实用心脑肺血管病杂志，2009，17(4):256.

7 刘胜辉，范谦，杨新春.心肌缺血后处理的研究进展［J］.心血管病学进展，2007，28(2):232－234.

8 邹国良，仲维莉，胡健.缺血后处理对糖尿病大鼠缺血再灌注心肌细胞凋亡的影响 ［J］.中国医科大学学报，2009，38(10):745－748.

9 于宏颖，全南虎，赵昕，等.病理状态下的心肌缺血后适应 ［J］.中国急救医学，2008，28(3):271－274.

10 于宏颖，赵昕，全南虎，等.糖尿病与心肌缺血后适应保护［J］.临床心血管病杂志，2009，25(11):806－808.

Clinical and Prognosis Effect of Myocardial Ischemic on Acute Myocardial Infarction Patients with Diabetes Mellitus

ZHANG Qing － hua，YAN Hua，LI Li，et al.Department of Cardiology，Tangshan Worker's Hospital，Tangshan 063000，China

ObjectiveTo evaluate the effect of ischemic on clinical course and prognosis in patients with myocardial infarction accompanied diabetes mellitus during percutaneous coronary intervention.Methods A total of 104 enrolled patients with AMI were divided into three groups:32 patients accompanied diabetes mellitus(group 1)and 35 patients without diabetes mellitus(group 2)were treated with PCI operation set schemic postconditioning way and 37 control patients with AMI(group 3)were treated with conventional PCI opetation.The level of plasma CK and CK －MB were detected before and after the operation.The indices of left ventricular end diastolic volume index(LVEDVI)，left ventricular end systolic volume index(LVESVI)and left ventricular ejection fraction(LVEF)were measured by ultrasonic cardiogram three months after the onset of AMI.Malignant arrhythmia，angina occurred after AMI and death rate in hospital were compared among the three groups.ResultsThe peak level of plasma CK and CK －MB were lower in PC group(group 1 and group 2)compared with those in NPC group(group3).The parameters of cardiac performance decreased significantly in PC group compared with those in NPC group.Significant difference was found in left ventricular end diastolic volume index，left ventricular end systolic volume index and left ventricular ejection fraction in PC group 3 months after PCI.The incidence of malignant arrhythmia and angina after AMI were lower in PC group compared with that in NPC group(P＜0.05).After postconditioning the symptoms of all the indices of the patients in group 2 had been improved a lot than those of the patients in group 1(P＜0.05).The difference in the death rate in hospital was not significant among the three groups(P＞0.05).ConclusionIschemic postcondition has the effect of cardioprotection in patients with acute myocardial infarction during percutaneous coronary intervention.But the effect of cardioprotection is lower in patients with acute myocardial infarction accompanied diabetes mellitus.

Myocardial ischemia;Myocardial infarction;Reperfusion injury;Diabetes mellitus;Prognosis

R 542.22

A

1007－9572(2012)01－0142－03

063000河北省唐山市工人医院心内二科

2011－09－28;

2011－12－02)

(本文编辑:赵跃翠)