低强度华法林预防心房颤动并发脑栓塞临床分析

周华鸣 李冰妍

1）河南开封市陇海医院干部病房 开封 475003 2）河南大学民生学院2011级护理专业2年制本科 开封 475001

房颤是临床最常见的心律失常，我国30岁以上人群房 颤患病率0.77%，并随年龄增加而增加，以往多见于风湿性心脏瓣膜病，而目前非瓣膜病性房颤呈上升趋势，占所有房颤65.2%［1］，心房颤动患脑卒中的年发生率平均5%，房颤占所有脑卒中的15%～20%，非瓣膜病性房颤脑卒中的患病率平均24.15%，且较其他原因引起的脑卒中严重［2］。我们对非瓣膜病性心房颤动采用低强度华法林长期抗凝治疗并与阿司匹林对比，观察其预防脑栓塞的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006－01－2010－06在我院住院和门诊就医的非瓣膜病性房颤患者108例，随机分为华法林组54例，男31例，女23例，年龄（69.7±9.5）岁；冠心病26例，高血压22例，慢性肺源性心脏病5例，心肌病1例。阿司匹林组54例，男32例，女22例，年龄（70.1±8.6）岁；冠心病27例，高血压23例，慢性肺源性心脏病4例。2组年龄、性别、病种、肝肾功能、血脂、血糖比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 （1）根据病史、体征，经心电图检查确诊为持续性或永久性房颤；（2）既往有脑卒中、短暂脑缺血发作、体循环栓塞史，或有2个以下危险因素：年龄≥75岁、高血压、心脏功能不全、左心室射血分数（LVEF）≤0.35%、糖尿病；（3）经心脏彩超检查排除心瓣膜病。

1.3 排除标准 （1）预期生存时间＜2a；（2）房颤为阵发性，病程＜2周；（3）风湿性心脏瓣膜病及人工瓣膜置换术后；（4）半年内有上消化道出血、颅内出血；（5）血液系统疾病；（6）严重肝肾功能不全（肝酶3倍、胆红素2倍以上，肌酐＞200 μmol／L）。

1.4 房颤诊断标准 心电图显示P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定的F波；频率350～600次／min，RR间期绝对不规则，QRS波群形态通常正常。不能自动转复为窦性心律的为持续性房颤；慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，为永久性房颤［3］。

1.5 脑卒中诊断标准 发病急骤，有心脏病史特别是有心房颤动，出现颅内动脉闭塞的一系列表现，经头颅CT检查有低密度病灶。

1.6 治疗方法 在常规治疗原发病的基础上华法林组用药前常规测定INR，从2.5mg／d开始口服，每3d测定1次INR，根据INR值调整剂量，每次增减0.5～1.0mg。INR达到目标值（1.6～2.5）并稳定后（连续两次在目标范围）每4周查1次INR。阿司匹林组给予阿司匹林肠溶片100mg／d口服，随访1a，观察用药期间脑栓塞情况及全身出血情况。

1.7 统计学方法 采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑栓塞发生情况 华法林组1例发生脑栓塞年发生率1.85%，阿司匹林组4例发生脑栓塞，发生率7.41%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 全身出血情况 华法林组发生出血6例，发生率11.11%；阿司匹林组发生出血5例，发生率9.26%，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组均无严重出血情况。见表1。

表1 2组出血情况比较 （n）

3 讨论

随着医疗水平的提高，生活习惯的改变，老龄化、高血压、肥胖、冠心病、糖尿病等不断增加，房颤的病因谱已发生很大变化。目前我国房颤的病因已由过去的风湿性心脏瓣膜病为主转变为非瓣膜病为主。非瓣膜病房颤发生脑栓塞的危险性是无房颤患者的5～7倍［3］，非瓣膜病房颤患者抗凝治疗预防脑栓塞至关重要。20世纪80年代后期90年代初国际上相继开展了一系列房颤患者预防卒中的大规模临床研究，荟萃分析显示，应用华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68%，阿司匹林使脑卒中的发生率下降36%。严重出血2组差异无统计学意义，确定了华法林预防房颤患者血栓栓塞的重要性［4］。由于华法林治疗窗口窄，检测和剂量调整不方便，与很多药物之间相互影响，房颤患者多为老年人，剂量依从性差，且医生没有充分认识到华法林的疗效，高估了出血风险，房颤患者接受华法林有效治疗的比例很低［1－2］，其发生缺血性脑卒中的风险很高，给社会及家属带来沉重的负担。2006年美国心脏病学学会／美国心脏协会／欧洲心脏病学学会（ACC／AHA／ESC）心房颤动治疗指南推荐，既往有脑卒中、短暂脑缺血发作、体循环栓塞史或有2个以下因素：年龄≥75岁、高血压、心功能不全、左心室射血分数（LVEF）≤0.35%、糖尿病的心房颤动患者采用华法林（INR 2.0～3.0）抗凝治疗，≥75岁的患者华法林低强度（INR 1.6～2.5）抗凝治疗。日本Yasake及阜外医院的研究结果显示，对非瓣膜病房颤抗凝治疗，低强度（INR 1.6～2.6）华法林在老年人有出血危险的抗凝治疗较常规强度抗凝治疗（INR 2.0～3.0）更安全，预防严重的缺血性和出血性脑卒中作用优于阿司匹林［4－5］。

本研究结果显示，低强度（INR 1.6～2.5）华法林组脑栓塞发生率明显低于阿司匹林组（P＜0.05），出血情况差异无统计学意义（P＞0.05），2组均无严重出血。因此低强度华法林预防非瓣膜病房颤安全有效，且较易接受，依从性较好，具有临床应用价值。在临床工作中，心房颤动的抗凝治疗常常被忽略，我们应该遵循治疗指南，使需要抗凝治疗的患者能及时规范接受治疗，不要丧失预防并发症的机会，只要做好INR的检测，出血事件是可以避免的。

［1］周自强，胡大一，陈捷，等 .中国心房颤动现状的流行病学研究［J］.中华内科杂志，2004，43（7）：491－494.

［2］胡大一，孙艺红，周自强，等 .中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例－对照研究［J］.中华内科杂志，2003，42（3）：157－160.

［3］陈再英，钟南山 .内科学［M］.7版 .北京：人民卫生出版社，2008：195－196.

［4］陈柯萍 .中国人心房颤动华法林抗凝治疗的目标INR范围究竟宜为多少［J］.心血管病学进展，2008，29（2）：175－177.

［5］陈素芹 .老年心房纤颤患者口服华法林预防脑卒中疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（10）：封底 .