电刺激小脑顶核、低频电刺激和康复训练联合治疗脑卒中后吞咽障碍的研究

朱继人 许 燕 范波胜 陈东运 汤永新 娄季宇

1）河南焦作煤业集团中央医院神经内科 焦作 454000 2）郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，可导致吸入性肺炎、营养不良、脱水、窒息等并发症，甚至可直接导致患者死亡，因此给予积极有效的治疗意义重大［1］。我科自2009－10－2011－10应用电刺激小脑顶核、低频电刺激和康复训练联合治疗脑卒中后吞咽障碍疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009－10－2011－10我科住院的急性脑卒中后合并吞咽障碍病人200例，均符合第4届全国脑血管病会议修订的诊断标准，并经颅脑CT和（或）MRI扫描证实。将患者随机分为联合治疗组和对照组，每组100例，联合治疗组男68例，女32例，年龄40～80岁，平均63.5岁；脑梗死82例，脑出血18例；假性延髓性麻痹88例，真性延髓性麻痹12例。对照组男70例，女30例，年龄41～78岁，平均62.0岁；脑梗死84例，脑出血16例；假性延髓性麻痹90例，真性延髓性麻痹10例。2组资料经统计学分析有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组给予脑血管病常规药物治疗，联合治疗组在药物治疗的基础上，于生命体征稳定后开始电刺激小脑顶核、低频电刺激和康复训练联合治疗。

1.2.1 电刺激小脑顶核术：采用脑循环系统功能治疗仪（常州雅思医疗器械有限公司生产，YS－7002型）治疗，将电极分别贴于患者两侧耳背乳突区，将各参数设置为频率中等、强度中等、幅度中等，30min／次，2次／d，15d一疗程。

1.2.2 低频电刺激术：采用低频电刺激治疗仪（日本伊藤公司生产，ES－420型），将电极分别贴于患者咽喉正中线两侧，避开颈动脉，一般选择脉冲宽度200μs、频率40Hz、刺激30 s后停止10s，刺激强度以患者能适应并能见到有吞咽动作为最佳，避免引起疼痛等不适，本组患者一般选择12～20 mA，治疗20min／次，2次／d，15d一疗程。

1.2.3 康复训练：①口唇部肌肉康复训练：张口发“a”音，向两侧发“yi”音，再发“wu”音，每次持续3～5s，连续5～10次。②舌部肌肉康复训练：将舌尖尽量向前伸出，再向两侧口角运动，然后舔上、下唇，每个动作持续5s，每次10min。③ 屏气、发声运动：患者先屏气，声门紧闭，然后突然放松，声门大开，呼气发声。④ 咽部肌肉康复训练［2］：使用冰盐水棉签刺激咽喉部，后做空吞咽动作，每次10min。上述康复训练3次／d，15d一疗程。

1.3 吞咽障碍程度及疗效评定 治疗前后进行吞咽障碍程度评定，根据洼田饮水试验将吞咽障碍程度分为5级：使用30mL温水让患者喝下，能一次喝下且无呛咳，为Ⅰ级（5分）；分两次喝完且无呛咳，为Ⅱ级（4分）；能一次喝完，但有呛咳，为Ⅲ级（3分）；分两次喝完，但有呛咳，为Ⅳ级（2分）；不能喝完，频频呛咳，为Ⅴ级（1分）。治疗后进行疗效评定：（1）治愈：饮水试验达到Ⅰ级；（2）显效：饮水试验达到Ⅱ级；（3）有效：饮水试验达到Ⅲ级；（4）无效：饮水试验无变化。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料采用t检验，疗效对比采用χ2检验。

2 结果

根据洼田饮水试验，联合治疗组与对照组吞咽障碍程度治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后相比，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。通过疗效评定，联合治疗组总有效率90%，对照组为62%，显示联合治疗组吞咽功能改善明显优于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 2组洼田饮水试验评分比较 （）

表1 2组洼田饮水试验评分比较 （）

注：2组治疗前比较，P＞0.05，治疗后比较，P＜0.05

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表2 2组疗效比较 （n）

3 讨论

脑卒中是导致吞咽障碍的首要病因，张晴等［3］报道51%～73%的脑卒中患者可发生吞咽障碍。从大脑皮质运动区到脑干吞咽功能中枢任何环节受到损害都可导致吞咽障碍，包括吞咽启动困难、口咽肌肉无力，造成食物转运障碍、咽反射迟钝等，常常使食物误入气管，引起肺部感染，甚至窒息，患者由此拒食，导致脱水、营养不良而全身衰竭，使得病情加重。因此，研究积极高效的吞咽障碍治疗手段十分必要。

小脑顶核电刺激术治疗脑血管病自20世纪90年代以来国内外陆续开展，一般认为其作用机制主要是脑内存在一条从小脑顶核到大脑皮质的血管舒张中枢的通道，当小脑顶核受到电刺激后，可使脑血管扩张，增加局部脑血流量，从而改善缺血损伤区域的脑供血，此外还有抗凋亡、减少神经元损伤、抑制微血管内的炎症反应、清除自由基等作用［4］。而低频电刺激是利用低频脉冲电流刺激舌骨上及舌骨下的肌肉系统，引起非自主收缩，增强与吞咽有关肌肉的力量，改善吞咽功能，并沟通咽喉与脑部的神经联系，促进吞咽功能反射弧的修复和重建，使得咽部肌肉实现正常收缩，恢复吞咽功能［5］。同时，反复大量的针对吞咽相关肌肉的康复训练也可增强口唇、舌体、咽喉部肌肉肌力，促进反射弧的修复，促进吞咽功能恢复。

本组资料中，我们运用小脑顶核电刺激术、低频电刺激配合吞咽功能康复训练进行联合治疗，通过小脑顶核电刺激术改善脑供血，保护神经细胞；又通过低频电刺激配合康复训练促使吞咽功能反射弧的修复和重建，使得大部分患者一般在治疗一个疗程（2周）后即能起效，并可明显改善患者吞咽困难症状，有效促进患者的病情好转，值得以后在临床工作中进一步推广应用。

［1］王清勇，黄远桃，宋小琴，等 .卒中单元个体化康复训练治疗脑卒中后吞咽困难76例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（4）：51－51.

［2］杜敢琴，富奇志 .急性脑卒中后吞咽困难的康复治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（2）：163－164.

［3］张睛，王拥军 .卒中后吞咽困难的发生机制［J］.国外医学脑血管疾病分册，2004，12（4）：274－277.

［4］贾帆，黄微，张玲，等 .小脑顶核电刺激治疗在脑梗死早期康复中的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（10）：57－58.

［5］陈孝伟，张子斌，崔立海，等 .低频电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍［J］.中国康复，2011，26（3）：182－184.